Terapia multi-factorial orientada para objectivos para menores de 50 anos

A diabetes tipo 2 desenvolve-se frequentemente de forma gradual e durante um longo período de tempo. Em pessoas com menos de 50 anos, a síndrome metabólica está frequentemente associada. Deve ser dada especial atenção à redução do risco cardiovascular neste grupo etário. O que isto significa em termos concretos e que outras conclusões actuais existem a este respeito foram relatadas pelo Prof. Jochen Seufert, MD, na DGIM 2019.

O critério de idade para diabéticos “jovens” tipo 2 é arbitrário, diz o Prof. Dr. med. Jochen Seufert, Chefe do Departamento de Endocrinologia e Diabetologia do Hospital Universitário de Freiburg im Breisgau (D) [1]. A prevalência em menores de 50 anos é de cerca de 5-10%, dependendo da base de dados, e ele decidiu usá-la como um corte na sua apresentação [1].

O grupo etário das crianças e adolescentes afectados (11-18 anos) na Alemanha representa apenas uma pequena proporção (segundo dados do período 2014-2016, aproximadamente 12 a 18 por 100.000 pessoas) [2]. O orador assinalou que as taxas de prevalência e incidência relacionadas com a idade do tipo 2 diabetes variam regionalmente em todo o mundo [1]. Não existe uma directriz para o tratamento da diabetes tipo 2 na infância e adolescência. Para além da insulina, não existem medicamentos antidiabéticos aprovados para este grupo etário, razão pela qual é importante que se foque em intervenções individuais de estilo de vida sem drogas (dieta, exercício, redução de peso, etc.). Nos diabéticos de tipo 2 com mais de 18 anos de idade, todo o espectro de medicamentos antidiabéticos está disponível, embora algumas características especiais tenham de ser tidas em conta em comparação com os pacientes mais velhos.

Muitas vezes um desenvolvimento gradual

É comum que os níveis de glicose sejam elevados durante um período de tempo mas não diagnosticados clinicamente. Esta fase pode prolongar-se por um período de cerca de 3-7 anos [3]. Globalmente, em média, cerca de 50% dos casos de diabetes tipo 2 na faixa etária dos 20-79 anos não são diagnosticados, sendo esta proporção de cerca de um terço nos países altamente industrializados [3,4]. A maioria das pessoas que sofrem de diabetes tipo 2 encontra-se na faixa etária dos 70-90 anos, disse o orador. A avaliação de um conjunto de dados publicado em 2016 sobre a prevalência e incidência da diabetes tipo 2 na Alemanha com informações de 65 milhões de segurados das caixas legais de seguro de saúde dos anos de 2009 e 2010 mostra o seguinte (Fig. 1) [5]: um aumento acentuado da prevalência a partir dos 50 anos de idade, com um pico por volta dos 80 anos (cerca de 25%). Após a idade de 80 anos, a prevalência foi de aproximadamente 20-25% e diminuiu para 16,5% e 17,7%, respectivamente, no grupo etário com 100 anos ou mais.

De acordo com a IDF e a OMS, os critérios de diagnóstico da diabetes tipo 2 incluem sintomas como fadiga, uma forte sensação de sede, micção frequente mais um valor de ≥11.1 mmol/l (≥200 mg/dl) duas horas depois de tomar 75 g de glucose num teste de tolerância à glucose oral (OGTT) ou um valor de glicose em jejum ≥126 mg/dl (≥7.0 mmol/l) ou um nível de glicemia pós-prandial de 11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) ou um nível de HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) [7]. Uma vantagem da medição de _HbA1c é o elevado grau de normalização, é um teste que é independente da hora do dia e os custos são relativamente baixos. Ao interpretar o valor de _HbA1c, devem também ser tidas em conta condições pré-existentes tais como anemia, insuficiência renal e hemoglobinopatias [3].

De acordo com o IDF e o ADA, a tolerância à glicose em jejum é definida como níveis de glicose no sangue entre 100 mg/dl-125 mg/dl (5,6 mmol/l-6,9 mmol/l) e/ou _HbA1c 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol) [7,8]. Esta condição é também conhecida como pré-diabetes e supõe-se que o número de casos não diagnosticados é ainda mais elevado do que para a diabetes tipo 2 [9]. A pré-diabetes é uma condição considerada um factor de risco para o desenvolvimento de diabetes e doenças cardiovasculares e está frequentemente associada à obesidade, dislipidemia e níveis elevados de triglicéridos e/ou baixo colesterol HDL e hipertensão [8]. O risco de eventos cardiovasculares (ataque cardíaco, apoplexia, PAVK, insuficiência cardíaca) é menor quanto mais baixo for o valor de _HbA1c [10].

Foco na redução do risco cardiovascular

Os critérios para a síndrome metabólica (cardiovascular) de acordo com a ADA 2019 são: Resistência à insulina e diabetes tipo 2, obesidade visceral, dislipoproteinemia, hipertensão arterial, inflamação de baixo grau. É importante reconhecer esta constelação de risco, especialmente nos diabéticos mais jovens do tipo 2, porque esta é a principal causa de doença cardiovascular e mortalidade nas nossas latitudes. Os diabéticos mais jovens (corte de 50 anos) também têm uma esperança de vida limitada devido à diabetes e a principal causa é a morte cardiovascular, como demonstrado em estudos relevantes [11]. Os esforços para reduzir o risco cardiovascular são importantes neste grupo de risco. Uma terapia a longo prazo com foco na prevenção de complicações a longo prazo deve ser dirigida, o que também vai de par com um aumento da esperança de vida, explica o orador [6].

Em comparação com os pacientes mais velhos, os pacientes mais jovens têm frequentemente menos comorbilidades, o que pode ter um efeito positivo nas opções de tratamento medicamentoso. Por exemplo, no paciente no estudo de caso (caixa), os valores da função renal estavam dentro da faixa normal, de modo que as contra-indicações de certos medicamentos antidiabéticos relacionados com a disfunção renal não precisam de ser consideradas. Os critérios para a selecção de opções terapêuticas em diabéticos mais jovens do tipo 2 são principalmente a redução comprovada de desfechos clinicamente relevantes e a redução da mortalidade. Isto pode ser alcançado através de uma terapia multifactorial, orientada para objectivos (Fig. 2).

O objectivo do tratamento é atingir os valores-alvo para todos os sintomas da síndrome metabólica, bem como reduzir o peso corporal e parar de fumar. Como mostram os dados do estudo longitudinal dinamarquês Steno-2, esta estratégia de tratamento conseguiu uma redução da mortalidade e uma redução das complicações micro e macrovasculares [12–14].

Mensagens Take-Home

• A diabetes tipo 2 desenvolve-se frequentemente gradualmente ao longo de um longo período de tempo.
• Muitas pessoas com menos de 50 anos de idade têm uma síndrome metabólica com riscos cardiovasculares associados.
• A terapia multi-factorial orientada por objectivos pode ajudar a reduzir o risco cardiovascular e a mortalidade a longo prazo dos diabéticos do tipo 2 com menos de 50 anos [1,12–14].
• O foco de um regime terapêutico intensivo apropriado deve ser o tratamento dos sintomas da síndrome metabólica: Controlo da glicemia, terapia da dislipidemia, redução da pressão arterial, inibição da agregação plaquetária.

Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)

Literatura:

1. DGIM: Prof. Dr. med. Jochen Seufert, Chefe do Departamento de Endocrinologia e Diabetologia, Clínica de Medicina Interna II, Hospital Universitário Freiburg im Breisgau (D), Apresentação de slides: Terapia do diabético mais jovem tipo 2, Simpósio Clínico. 125. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna, Wiesbaden, 5 de Maio de 2019.
2. Rosenbauer J: Journal of Health Monitoring 2019; 4(2) DOI 10.25646/5981
3. Forouhi NG, et al: Medicine 2019; 47(1): 22-27.
4. Federação Internacional de Diabetes: Atlas de Diabetes da IDF 2017, www.idf.org/diabetesatlas
5. Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-182; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0177.
6. Associação Americana de Diabetes: Diabetes Care 2019; 42(Sup. 1): S13-S28. https://doi.org/10.2337/dc19-S002
7. IDF: Recomendações de Prática Clínica para gerir a Diabetes Tipo 2 em Cuidados Primários 2017, www.idf.org
8. Associação Americana de Diabetes (ADA): Diabetes Care 42(Sup. 1): S13-S28. https://doi.org/10.2337/dc19-S002
9. Greenberg R, Brookshier T: https://diabetesvoice.org
10. Stratton IM, et al: BMJ 2000; 321(7258): 405-412.
11. A colaboração dos factores de risco emergentes: N Engl J Med 2011; 364: 829-841. DOI: 10.1056/NEJMoa1008862
12. Gaede P, et al: N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
13. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O: N Engl J Med 2008; 358: 580-591.
14. Gaede P, et al: Diabetologia 2016; 59: 2298-2307.

HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 25-26 (publicado 24.10.19, antes da impressão).