Terapias oncológicas em doentes idosos

Uma avaliação geriátrica optimiza a avaliação do estado de saúde e fornece uma base para as decisões terapêuticas oncológicas. As terapias oncológicas para fases localizadas e avançadas do tumor desenvolveram-se consideravelmente nos últimos anos e o espectro do tratamento também se expandiu para pacientes mais idosos. A decisão de uma terapia oncológica deve ser tomada numa instituição com especialistas experientes, após informação adequada do doente e dos seus familiares e sob consideração do perfil de risco-benefício.
Mesmo que os tratamentos direccionados para tumores sejam abandonados, estão disponíveis medidas paliativas que podem contribuir para uma melhor qualidade de vida para o doente idoso com tumores.

O cancro afecta predominantemente pessoas em idade avançada. Devido ao aumento da esperança de vida, o cancro tornou-se um problema clínico quotidiano. Nos últimos anos, foram feitos progressos consideráveis nos métodos de tratamento; por exemplo, a terapia orientada encontrou o seu caminho para a caixa de ferramentas de tratamento oncológico numa ampla frente. Estes avanços estão associados à crescente diferenciação e complexidade dos tratamentos.

Tradicionalmente, as terapias oncológicas têm sido estabelecidas em doentes em forma e, na maioria dos casos, mais jovens, pelo que há falta de bons dados para o tratamento de doentes mais velhos. Nos últimos anos, no entanto, a consciência dos doentes mais velhos e comorbidos tem crescido, de modo que são cada vez mais tidos em conta nos estudos e os estudos são também realizados especificamente para este grupo de doentes. Isto dá esperança de que a qualidade do tratamento de pacientes mais velhos possa ser melhorada no futuro, com base em provas.

O principal problema no registo do paciente mais velho é a grande heterogeneidade no estado de saúde, que é determinada menos pela idade cronológica do que pelas comorbilidades. Por exemplo, uma pessoa de 75 anos saudável tem uma esperança de vida de uns bons 14 anos, e uma pessoa de 75 anos saudável até 1-7 anos, em contraste com menos de cinco anos para uma pessoa frágil de 75 anos (Fig. 1).

O registo do estado de saúde dos pacientes mais velhos nem sempre é fácil e normalmente não é feito de uma forma estruturada. Para além da grande variabilidade física, os objectivos da terapia alterada também devem ser tidos em conta: Muitas vezes, o foco já não está no prolongamento da vida, mas sim na manutenção da qualidade de vida. O grande desafio é desenvolver um conceito à medida baseado na constituição do paciente, nos seus desejos e nas opções terapêuticas disponíveis, de modo a evitar tanto as sub-terapias como as sobre-terapias.

A primeira parte deste artigo trata da avaliação de pacientes mais velhos, a segunda parte com aspectos especiais de doenças oncológicas comuns.

Avaliação geriátrica

A avaliação do paciente geriátrico é frequentemente baseada no sentimento instintivo do clínico, e pontos cruciais podem ser ignorados. Os objectivos de uma avaliação estruturada consistem em obter um quadro completo do estado de saúde, a fim de identificar áreas passíveis de intervenção geriátrica (por exemplo, remédio da desnutrição ou melhoria da mobilidade) e obter uma avaliação prognóstica do paciente. A informação resultante da avaliação pode influenciar significativamente a escolha e a intensidade do tratamento oncológico [1].

As principais áreas a avaliar são funcionalidade e mobilidade, comorbidades, psique e cognição, a situação social e o estado nutricional do paciente. Além disso, a medicação deve ser verificada para detectar qualquer polifarmácia. Estão disponíveis instrumentos de avaliação simples e validados para as áreas individuais, que podem ser realizados num período de tempo limitado (Tab. 1) . No caso de anomalias ou situações difíceis de avaliar, é aconselhável consultar um geriatra que efectuará uma avaliação geriátrica global.

Instrumentos de rastreio curtos como o G8 (8 perguntas) ou o VES-13 (13 perguntas) não podem substituir uma avaliação detalhada, mas são úteis na identificação de pacientes que necessitam de uma avaliação mais detalhada quando os recursos de tempo são limitados [2]. Vários componentes da avaliação geriátrica (especialmente actividades funcionais, estado nutricional e comorbilidades) mostram uma boa associação com a sobrevivência do paciente e permitem uma estimativa do prognóstico, independentemente da doença oncológica subjacente. Ficou também demonstrado que os resultados das avaliações geriátricas estão correlacionados com a ocorrência de toxicidade grave do tratamento. Estão actualmente em desenvolvimento avaliações específicas para prever a tolerância à quimioterapia. No entanto, devido à heterogeneidade das doenças oncológicas e à multiplicidade de terapias oncológicas, não são de esperar ajudas práticas num futuro previsível.

Em princípio, o paciente idoso e os seus familiares devem ser adequadamente informados e envolvidos no processo de tratamento. Especificamente, o prognóstico da doença e as opções de tratamento devem ser claramente comunicados para que se possa fazer uma avaliação conjunta risco-benefício.

Carcinoma da próstata

O carcinoma da próstata é o cancro mais comum nos homens na Suíça, com a incidência a aumentar com a idade (idade média no primeiro diagnóstico >70 anos). Na fase localizada, a prostatectomia radical e os procedimentos radioterapêuticos são abordagens terapêuticas curativas. Na estratégia de vigilância activa, o paciente é acompanhado de perto e a terapia curativa só é iniciada se a doença progredir. Os principais parâmetros de decisão para a escolha da terapia na fase localizada são, por um lado, a agressividade do carcinoma [3] e, por outro lado, o estado de saúde ou o estado do paciente. a esperança de vida estimada do paciente. Para pacientes com boa esperança de vida, podem ser oferecidas terapias curativas análogas aos pacientes mais jovens [4]. Para carcinomas agressivos, a prostatectomia radical e a radioterapia podem ser consideradas, e para carcinomas de baixo risco e de risco intermédio, vigilância activa ou espera vigilante. Neste último caso, o tratamento paliativo só é iniciado quando aparecem sintomas tumorais. Grandes progressos têm sido feitos nos últimos anos tanto em técnicas cirúrgicas como em radioterapia (por exemplo, prostatectomia laparoscópica assistida por robot, campos de radiação optimizados, braquiterapia), o que reduz os riscos de morbilidade. Os doentes com saúde reduzida, especialmente os doentes frágeis, normalmente não beneficiam de abordagens terapêuticas curativas e devem ser tratados orientados para os sintomas.

Na doença metastática, como nos pacientes mais jovens, a terapia primária consiste no tratamento de privação hormonal conseguido com agonistas LHRH (ou antagonistas LHRH) ou na orquiectomia subcapsular bilateral. Deve-se notar que a osteoporose, a síndrome metabólica e as doenças cardiovasculares são favorecidas, especialmente nos pacientes mais idosos. Para a osteoprotecção, deve ser iniciada a suplementação de cálcio e vitamina D3, e para a osteoporose existente, deve ser iniciado o tratamento anti-reabsorvente da osteoporose. Um estudo recente mostrou que pacientes com doenças recentemente diagnosticadas podem beneficiar do uso precoce de quimioterapia com docetaxel administrado em combinação com tratamento de privação hormonal. Especialmente em pacientes com metástases extensas, foi conseguido um prolongamento significativo da sobrevivência, sendo o benefício tão grande para os pacientes mais velhos como para os mais novos. Em doentes idosos adequados, esta opção deve ser explorada.

Se a doença progride apesar do tratamento de abstinência hormonal, a isto chama-se resistência à castração. As opções de tratamento para pacientes resistentes à castração melhoraram consideravelmente nos últimos anos. Os desejos dos pacientes, o estado de saúde e o perfil de efeitos secundários das substâncias individuais servem de orientação para o tratamento individualizado de pacientes idosos. A quimioterapia com docetaxel representa um padrão de cuidados de longa data, uma vez que ficou demonstrado que prolonga a sobrevivência, bem como melhora a qualidade de vida e o controlo da dor, com os pacientes mais velhos a beneficiarem tanto quanto os mais novos. Abiraterona (inibidor da síntese de androgénio) e enzalutamida (inibidor dos receptores de androgénio) são novas terapias anti-hormonais que são eficazes tanto antes como depois do tratamento quimioterápico e são geralmente bem toleradas. Outra opção de tratamento para pacientes com metástases largamente confinadas aos ossos é o tratamento com radionuclídeos com rádio 223. Com esta terapia, uma melhoria da dor, uma redução das complicações esqueléticas e uma melhoria do prognóstico podem também ser conseguidas em pacientes mais idosos.

Carcinoma da mama

O cancro da mama também mostra um aumento com a idade, de modo que uma grande proporção de mulheres está numa idade mais avançada quando são diagnosticadas pela primeira vez. A fim de permitir um procedimento óptimo na situação tumoral local e localmente avançada, também para pacientes mais velhos, é indispensável uma tomada de decisão interdisciplinar com especial consideração pelo estado de saúde. O tratamento de pacientes mais velhos em bom estado geral baseia-se no procedimento para pacientes mais jovens. Se a situação tumoral o permitir, a cirurgia do tumor conservador da mama destina-se, visto que intervenções cirúrgicas mais extensas (mastectomia) em pacientes mais idosos estão associadas a limitações funcionais acrescidas no pós-operatório [5]. A avaliação cirúrgica axilar só é procurada se influenciar a abordagem terapêutica posterior.

A cirurgia de conservação dos seios é geralmente seguida de radioterapia adjuvante, que também é bem tolerada pelos pacientes mais velhos. Se isto pode ser dispensado sob certas condições (por exemplo, paciente >70 anos com um pequeno tumor estrogénio receptor-positivo), é idealmente discutido interdisciplinarmente e com o paciente. Uma terapia adicional depende da situação de risco e da biologia do tumor, em que para pacientes mais velhos, as quimioterapias e as terapias com HER2 podem ser consideradas para além da terapia endócrina, após uma avaliação precisa de quaisquer comorbidades.

Para pacientes mais velhos com limitações de saúde, uma boa avaliação do estado de saúde é essencial para avaliar se o paciente beneficiará ou não da ressecção tumoral, o que está associado a um menor risco de recidiva. Se a cirurgia não for uma opção, pode ser oferecida terapia sistémica, por exemplo, terapia endócrina para um tumor hormonal receptor-positivo. Para pacientes com graves limitações de saúde (“frágil”), uma abordagem paliativa orientada para os sintomas pode ser óptima.

Na situação metastática, para além da biologia do tumor, o estado de saúde e os desejos do paciente desempenham um papel decisivo no processo de tomada de decisões. A maioria dos carcinomas em doentes mais idosos são receptores hormonais positivos (e HER2 negativos), pelo que as terapias endócrinas, que são geralmente bem toleradas, são a primeira escolha para a terapia paliativa. Os inibidores de aromatase (por exemplo, letrozol ou anastrozol) e o antagonista do receptor de estrogénio fulvestrante entram em particular em consideração. As quimioterapias estão disponíveis para doentes com carcinomas hormonais receptores-negativos, e foi demonstrado que os doentes mais velhos podem beneficiar de tais tratamentos de forma semelhante aos doentes mais jovens [6]. Tipicamente, são utilizadas monoterapias mais bem toleradas do que as terapias combinadas. A escolha do agente quimioterápico baseia-se fortemente nas funções e preferências dos órgãos do paciente, tendo especialmente em conta as limitações funcionais cardíacas ou renais. Na doença HER2-positiva, é normalmente adicionada uma substância HER2-targeting (por exemplo, trastuzumab).

Cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC)

A idade média do paciente no diagnóstico do NSCLC é de cerca de 70 anos. Nas fases iniciais, existe uma possibilidade de cura, sendo os procedimentos cirúrgicos o padrão. Se a idade cronológica em si é um factor de risco para o aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória é controversa. No entanto, a idade superior a 75 anos, o aumento das comorbilidades e tratamentos em hospitais com poucos doentes apropriados parece aumentar o risco de morbilidade pós-operatória [7]. Com a ajuda de ressecções limitadas, por exemplo, sem linfadenectomia mediastinal, ou com cirurgia toracoscópica video-assistida, o risco de morbilidade pode ser reduzido a um nível muito baixo, de modo que tais procedimentos também podem ser considerados para pacientes de idade avançada. Para pacientes que não são candidatos a cirurgia, os procedimentos radioterapêuticos são uma alternativa. Em particular, os procedimentos de radioterapia estereotáxica (SBRT) que são precisamente focalizados no tumor podem alcançar taxas de controlo local muito elevadas enquanto poupam o tecido pulmonar restante (Fig. 2) [8].

Após a ressecção, a quimioterapia adjuvante (nas fases II e IIIA) pode reduzir o risco de recidiva da doença e melhorar a sobrevivência. As quimioterapias adjuvantes foram também associadas a um benefício de sobrevivência em estudos de pacientes mais velhos e foram tão bem toleradas como por pacientes mais jovens. No entanto, o efeito parece existir apenas para pacientes com menos de 80 anos de idade. O tratamento adjuvante deve, portanto, ser discutido para pacientes com menos de 80 anos de idade em boa saúde geral.

Na situação metastática, foram feitos progressos substanciais nos últimos anos. Para pacientes com tumores que têm uma mutação EGFR activante ou uma fusão ALK oncogene, estão disponíveis terapias orientadas com alta eficácia e boa tolerabilidade (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinibe). Estes tratamentos são, portanto, também bem adequados para pacientes mais velhos, e devem ser organizados exames apropriados do material tumoral.

Se a terapia orientada não for uma opção, as quimioterapias estão disponíveis. Vários estudos mostram que as quimioterapias estão também associadas a benefícios em pacientes mais idosos. No entanto, os efeitos adversos aumentam com a intensidade da terapia, pelo que os benefícios e riscos devem ser ponderados em conjunto com o paciente. Enquanto que para pacientes aptos pode ser considerada uma terapia combinada de duas substâncias (por exemplo, carboplatina e paclitaxel), caso contrário são preferíveis monoterapias.

Carcinoma do cólon

Os carcinomas do cólon estão entre os cancros mais comuns, com um claro aumento da incidência com a idade. A maioria dos pacientes já tem hoje mais de 70 anos de idade. Na fase localizada, a cirurgia de tumores curativos é também o tratamento de escolha para pacientes mais velhos, embora os pacientes mais velhos tenham um prognóstico menos favorável do que os pacientes mais jovens [9]. O aumento da mortalidade precoce no primeiro ano após a cirurgia parece ser um factor significativo. A avaliação pré-operatória dos pacientes desempenha um papel central na identificação e informação adequada dos pacientes que irão beneficiar da intervenção e no fornecimento de um conceito paliativo para os outros pacientes. Alguns pacientes também beneficiam de intervenção pré-operatória. Por exemplo, foi demonstrado que em pacientes com desnutrição, o apoio nutricional pré-operatório durante 7-10 dias pode reduzir as complicações.

Na fase localmente avançada (especialmente na fase III), o benefício da quimioterapia adjuvante é também bem comprovado para os pacientes mais idosos. A monoterapia com uma fluoropyrimidina (5-fluorouracil ou capecitabina) é geralmente considerada, o que é geralmente bem tolerada. É de notar que apenas existem dados escassos para doentes com mais de 80 anos de idade, pelo que não são possíveis afirmações para este grupo etário. O benefício de um tratamento mais intensivo (adição de oxaliplatina) não está actualmente bem estabelecido para doentes com mais de 70 anos de idade. A consideração do estado de saúde e dos desejos do paciente são essenciais na tomada de decisões.

No caso de metástases, é feita uma distinção quanto a se as metástases são ou não resecáveis. A cirurgia metástática contribuiu decisivamente para a melhoria do prognóstico observado no cancro colorrectal nos últimos anos, uma vez que cursos de doença significativamente mais longos e, em alguns pacientes, as curas podem ser alcançadas. A metastasectomia hepática também pode ser benéfica para doentes idosos seleccionados [10]. Contudo, a base para tal é uma avaliação interdisciplinar do paciente num centro com peritos experientes.

As terapias orientadas por tumor estão disponíveis para metástases não renováveis. Estes visam prolongar a sobrevivência e reduzir as complicações relacionadas com o tumor. Para além de fornecer ao paciente informação detalhada, é crucial chegar a acordo sobre os objectivos terapêuticos desejados, a fim de permitir um tratamento adaptado individualmente. Para os pacientes mais idosos, o foco está frequentemente na manutenção da qualidade de vida. Os pacientes mais velhos muito aptos e motivados podem ser tratados em analogia com os pacientes mais jovens. Isto inclui a combinação de quimioterapias e terapias com anticorpos monoclonais.

A pedra angular do tratamento para pacientes menos aptos é a quimioterapia com uma fluoropyrimidina. Nos poucos ensaios realizados especificamente com doentes idosos, foi testada a adição de um segundo medicamento de quimioterapia (oxaliplatina ou irinotecan) ou terapia de anticorpos (bevacizumab ou cetuximab). Enquanto que a adição de um segundo agente quimioterápico não produziu nenhum ou apenas um pequeno benefício adicional, a adição de uma terapia de anticorpos parece melhorar a eficácia da fluoropyrimidina com apenas um ligeiro aumento de toxicidade. A questão de saber se um tal tratamento faz sentido para um doente idoso só pode ser esclarecida após uma consulta oncológica numa discussão conjunta.

Metástases ósseas

Muitas pacientes com cancros metastáticos (especialmente cancro da mama, próstata e pulmão) têm metástases ósseas. Estas levam frequentemente à dor, bem como a outras complicações tais como fracturas patológicas, compressão do canal espinal, sintomas neurológicos ou hipercalcemia. As metástases ósseas são uma das principais causas da deterioração da qualidade de vida. Para além da terapia analgésica, a radioterapia percutânea em particular está disponível para o alívio da dor, que melhora frequentemente os sintomas e é bem tolerada. Instabilidades ou compressão do canal raquidiano requerem frequentemente intervenção cirúrgica.

Os inibidores osteoclastos (denosumab) e bisfosfonatos (por exemplo, zoledronato) levam a uma redução significativa dos eventos esqueléticos e podem influenciar favoravelmente os sintomas da dor, de modo que representam um padrão de tratamento. Ao utilizar estas substâncias, as possibilidades de osteonecrose da mandíbula ou hipocalcemia devem ser consideradas e monitorizadas. Recomenda-se um check-up com o dentista antes da terapia e a substituição do cálcio. Ao contrário de outras entidades tumorais, no carcinoma da próstata a terapia anti-reabsortiva não deve ser iniciada desde o início, mas apenas na fase resistente à castração (excepção: tratamento da osteoporose). Se possível, deve ser iniciada uma terapia orientada para o tumor, a fim de prevenir uma maior progressão da metástase; além disso, terapias eficazes contra tumores podem melhorar os sintomas da dor. Devido ao grande impacto na qualidade de vida, os tratamentos mencionados devem ser testados e plenamente utilizados, especialmente em pacientes mais idosos.

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