Testes práticos de stress em pneumologia

Os testes de exercício são de grande importância em pneumologia: fornecem informações sobre o desempenho físico e pistas sobre as razões de um défice de desempenho. O método a utilizar depende do estado do paciente.

Os testes de exercício em pneumologia são de particular importância, pois não só fornecem informações sobre o desempenho físico de um paciente, mas também dão pistas sobre a causa de um défice de desempenho em caso de redução do desempenho. A espiroergometria foi estabelecida como o “Mercedes dos testes de exercício” durante muitas décadas. Contudo, para além dos requisitos técnicos, o esforço em termos de pessoal e tempo não é insignificante. Por conseguinte, este exame é normalmente reservado a centros especializados e questões especiais. Existem, no entanto, testes de stress bastante praticáveis e significativos que também podem ser realizados no consultório do médico de clínica geral ou especialista sem equipamento extensivo.

Para exames de rotina, testes de exercício como o teste de caminhada de seis minutos (6-MWT) ou o teste sit-to-stand parecem ser mais fáceis de realizar do que a espiroergometria. Por exemplo, o cálculo do desvio da distância percorrida a pé em relação ao objectivo no TC6-MW fornece uma indicação da extensão do défice de desempenho existente. Além disso, em termos de controlo de treino, a velocidade necessária da passadeira para o treino de marcha pode ser calculada através da execução de um TC6-M. Os testes de marcha são geralmente, tendo em conta as contra-indicações absolutas e relativas ou critérios de descontinuação, exames seguros e fáceis de realizar que exigem o mínimo de equipamento, pessoal e tempo.

Segue-se uma panorâmica dos estudos mais importantes em termos de relevância clínica e praticabilidade. Para aprofundar o conhecimento, recomenda-se estudar as recomendações actuais da Sociedade Alemã de Pneumologia [4]. De facto, o Teste 6-MWT, o Teste Timed-up-and-Go (TUG) e o Teste Sit-to-Stand (STST) são os mais utilizados na prática, uma vez que estes testes são muito bem validados e normalizados. Ao mesmo tempo, são também fáceis de realizar num consultório de GP, aqui especialmente o TUG e o STST. No entanto, os outros testes também devem ser mencionados, uma vez que são utilizados como pontos finais, especialmente em questões científicas.

Teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT)

O teste de caminhada, descrito pela primeira vez na década de 1960 e desenvolvido ao longo dos anos no teste de caminhada de 6 minutos, é um teste simples e seguro que mede a distância máxima que um paciente pode percorrer a pé em 6 minutos [1]. Isto permite uma avaliação reprodutível e válida do desempenho físico. O TC6000 reflecte muito bem as actividades da vida quotidiana. A distância percorrida a pé tem valor preditivo para a taxa de hospitalização, morbilidade e mortalidade [2]. Para uma interpretação válida, a técnica de exame deve ser rigorosamente normalizada. A adesão às directrizes da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e da Sociedade Torácica Americana (ATS) [3] irá ajudar. Se houver um desvio destas especificações, os resultados do TC6 podem variar consideravelmente, tornando a interpretação do resultado difícil. Mesmo o conteúdo da comunicação verbal antes e durante o teste pode influenciar significativamente o resultado [5].

No dia do exame, a medicação deve ser tomada inalterada. Recomenda-se evitar o esforço físico durante pelo menos duas horas antes do exame. No TC6, a pessoa de teste caminha entre dois marcadores com pelo menos 30 metros de distância numa superfície plana sem obstáculos, após um briefing normalizado. A velocidade de marcha é determinada pelo paciente. São permitidos intervalos, se necessário, mas o tempo de teste não é interrompido. Ajudas como o rollator, oxigénio, etc., devem ser documentadas. O examinador pode acompanhar o examinador a uma distância de aproximadamente 1 metros, mas sem o impedir. Por meio de um oxímetro de pulso móvel, a saturação de _O2 e o ritmo cardíaco podem assim ser continuamente monitorizados. Para além de um cronómetro, o equipamento de teste inclui também um protocolo (com uma prancheta, se necessário) e a escala de Borg.

Após a conclusão do teste, é documentado o menor valor de saturação de oxigénio e o ritmo cardíaco e é pedida a dispneia subjectiva utilizando a escala de Borg. Em caso de terminação prematura pelo paciente ou pelo examinador, a distância já percorrida, o tempo e o motivo da terminação são documentados. Os critérios de cessação para o investigador são apresentados na visão geral 1 .

Para a interpretação do resultado do teste, a comparação com os valores-alvo provou a sua eficácia. Existem várias fórmulas para o cálculo do setpoint. Na nossa clínica utilizamos os valores-alvo de acordo com Troosters et al. [7], que são apresentados no Quadro 1 para homens e mulheres. Grosso modo, a norma apropriada à idade é de cerca de 700 metros para os homens e cerca de 650 metros para as mulheres.

Dependendo do quadro clínico, são mostrados os valores limite para um risco de mortalidade acrescido. Na DPOC este limiar é de 317 metros, na fibrose pulmonar 254 metros e na hipertensão arterial pulmonar 337 metros [6,8]. Vale a pena mencionar que existe um efeito de aprendizagem ao realizar o teste de caminhada ou que melhores resultados podem ser alcançados ao repetir o teste no mesmo dia. Por conseguinte, recomenda-se a realização de dois TP6 com um intervalo mínimo de 30 minutos para uma avaliação precisa do curso. O melhor valor então conta. Para avaliar a gravidade da limitação devida a uma doença e para avaliar o prognóstico de um sujeito, normalmente só é realizado um TCV6 [3]. Uma MID (diferença mínima importante) é considerada como uma mudança na distância percorrida a pé de pelo menos 30 metros (intervalo de confiança de 95% 25-33 metros) [9]. Por exemplo, uma diminuição da distância percorrida a pé de mais de 30 metros no desempenho em série de um TC6 durante um ano num sujeito com DPOC está associada a um aumento significativo do risco de mortalidade no ano seguinte [8].

Se as directrizes forem seguidas, apenas uma taxa muito baixa de efeitos secundários indesejáveis deve ser esperada com o TC6-TMW. Por conseguinte, o TC6-M é um teste adequado e seguro também para pessoas gravemente doentes e idosas [6]. O resultado do TC6 pode também ser utilizado para o controlo da formação, por exemplo, no contexto da reabilitação pneumológica. Aqui, a distância percorrida a pé em metros no TC6-M é multiplicada por 0,008. O valor dá a velocidade de marcha em quilómetros por hora (por exemplo, para definir a velocidade da passadeira no treino de marcha).

Teste de caminhada em vaivém incremental (ISWT)

Descrito pela primeira vez em 1992, o ISWT foi desenvolvido para prescrever a velocidade de marcha para testes de marcha. A normalização do ISWT pode melhorar a reprodutibilidade do resultado do teste, uma vez que o formato do teste tem semelhanças com os testes de exercício controlado (como a ergometria) com aumentos incrementais da carga [9]. O teste é realizado a uma distância de 10 metros (isto corresponde a um vaivém) delimitado por dois pilões [11]. A velocidade de marcha é determinada por um sinal acústico predefinido. O respondente deve andar à volta dos pilões para cronometrar os bipes ou deve estar no ponto de viragem em cada bip. A velocidade definida pelo sinal sonoro aumenta a cada minuto de 1,8 km/h inicial para um máximo de 8,5 km/h. O paciente só está autorizado a andar e não a correr. DeTer ISWT termina, entre outras coisas, se o paciente não atingir o ponto de viragem para o bip duas vezes seguidas, ou aborta devido a dispneia ou fadiga periférica. A disposição do teste é mostrada na figura 1 . O teste também pode ser encerrado pelo examinador em qualquer altura, de acordo com os critérios de encerramento. A duração máxima do teste é de 20 minutos. No final do teste, a distância a pé, o ritmo cardíaco, o valor da saturação de oxigénio e a dispneia subjectiva são documentados utilizando a escala de Borg [12]. Um efeito de aprendizagem significativo é também observado com o ISWT, razão pela qual são também recomendados aqui dois testes para uma avaliação exacta do progresso. A DIM é dada como uma distância a pé de 47,5 metros [9].

Teste de resistência do Vaivém (ESWT)

O ESWT é realizado na mesma pista de ensaio que o ISWT. Com a ESWT, a velocidade de marcha não é continuamente aumentada, mas permanece constante. Após um curto período de aquecimento lento de 90 segundos, é dado um sinal acústico, após o qual uma velocidade de marcha de 70% a 85% do valor máximo do ISWT (dependendo do protocolo) é constantemente mantida [4]. Não há um limite de tempo formal para este teste, mas por razões práticas é normalmente terminado após 20 minutos. O teste termina, entre outras coisas, se o sujeito não atingir o ponto de viragem para o sinal sonoro duas vezes seguidas, aborta devido a dispneia ou fadiga periférica, ou o teste é abortado pelo examinador de acordo com os critérios de abortamento. No final do teste, tempo, frequência cardíaca, valor de saturação de oxigénio e dispneia subjectiva são documentados usando a escala de Borg e (dependendo do protocolo) a distância a pé [6]. O tempo como o valor mais relevante é documentado em segundos. Em contraste com o ISWT e o 6-MWT, não se observa qualquer efeito de aprendizagem significativo, razão pela qual uma medição é suficiente. A MID é normalmente vista como 180 segundos ou 85 metros [14].

Teste sit-to-stand (STST)

Descrito pela primeira vez em 1985, o teste foi inicialmente concebido para medir a força das pernas utilizando um movimento diário funcional no sentido de se levantar e sentar. Ao longo do tempo, diferentes variantes foram desenvolvidas para responder a diferentes questões como o risco de queda e a capacidade de equilíbrio [16]. A capacidade de se levantar e sentar é um aspecto fundamental da mobilidade [20]. A sequência de movimento é exigente do ponto de vista neuromuscular e é determinada, entre outras coisas, pela força muscular e estabilidade postural [19]. Foram estabelecidas duas variantes do STST, o STST de 5 repetições e o STST de 1 minuto [17]. Ambos se correlacionam significativamente com o TC6. O STST de 5 repetições concentra-se principalmente na capacidade de resistência e coordenação, enquanto o STST de 1 minuto testa mais resistência à resistência e desempenho físico geral [21]. O teste é realizado com uma cadeira sem apoios de braços. O sujeito deve sentar-se e levantar-se o mais correcta e completamente possível sem utilizar os braços. Para isso, as mãos devem permanecer apertadas em frente do peito. Quando em pé, os joelhos e as ancas devem estar completamente estendidos e quando sentado deve haver um contacto claro com a cadeira. O teste começa e termina numa posição sentada. O paciente levanta-se e senta-se de novo sem demora. Este processo deve ser repetido o mais frequentemente possível dentro de um minuto para o STST de 1 minuto a uma velocidade determinada pelo paciente. As pausas para descanso são permitidas sem parar o tempo. Está documentado o número de repetições completas. O STST de 5 repetições exige que o paciente se levante da cadeira e se sente novamente o mais rapidamente possível 5 vezes seguidas [16]. O tempo necessário é documentado em segundos. Os testes não estão sujeitos a qualquer efeito de aprendizagem relevante. A MID para a STST de 5 repetições é de 1,7 segundos e para a STST de 1 minuto começa com um aumento de três repetições [25]. Menos de 12 repetições do STST de 1 minuto mostram um aumento significativo do risco de mortalidade de dois anos [23].

Teste de tempo e de tempo (TUG)

O teste TUG, desenvolvido em 1991 como uma versão modificada do teste Get-up-and-Go, é também utilizado para testar o equilíbrio estático e dinâmico dos sujeitos, força dos membros inferiores, mobilidade e risco de queda, entre outras coisas. No protocolo de ensaio geralmente utilizado para este fim, é utilizada uma cadeira com apoio de braço e um marcador de distância é colocado no chão a uma distância de 3 metros. O sujeito senta-se na cadeira virada para a marca dos 3 metros com os braços nos apoios de braços sem mais assistência do examinador [28]. Pode usar a sua ferramenta habitual, tal como um pau. O sujeito deve então levantar-se quando solicitado, caminhar ou correr com uma marcha segura normal até ao marcador de distância a uma distância de 3 metros, virar 180 graus (virar-se), voltar a andar para a cadeira e sentar-se novamente na posição de partida. A disposição do teste é mostrada na figura 2. O tempo em segundos para toda a manobra é documentado. Com um limiar inferior a 10 segundos (na literatura, no entanto, são também descritos até 33 segundos), a pessoa que realiza o teste não é restringida na sua mobilidade diária ou não há um risco acrescido de queda [29].

Ergometria

A ergometria é um teste de passo limitado por sintomas, normalmente realizado num cicloergómetro. Este teste pode ser utilizado, entre outras coisas, para determinar o desempenho físico individual no âmbito do diagnóstico de desempenho por meio de um teste de passo ou de resistência, bem como em exames transversais e longitudinais. A ergometria é utilizada em desportos competitivos, em medicina desportiva e em medicina ocupacional para determinar o nível de desempenho da pessoa a ser examinada. Os resultados são utilizados para o planeamento posterior da formação ou do stress. Além disso, a ergometria ajuda na detecção e progressão de doenças cardíacas e pulmonares, bem como na avaliação do risco e prognóstico. Os médicos de reabilitação utilizam a ergometria para poderem dar recomendações terapêuticas específicas e para verificar a eficácia das medidas tomadas [4]. Dependendo do assunto, intenção e tipo de ergometria (bicicleta, passadeira, manivela manual, etc.), são utilizados diferentes protocolos de exercício. Para questões médicas, são executadas tensões graduais de 9-12 minutos de duração em combinação com ECG contínuo e registo da pressão sanguínea. Em geral, recomenda-se começar com 25 ou 50 watts e aumentar em 25 watts de 2 em 2 minutos. A taxa máxima de pulso a ser alcançada é de 220 menos a idade (em anos). Os poderes-alvo relacionados com a idade, sexo e peso são dados em watts e relativamente em percentagem [4]. Para o controlo da formação, podem ser utilizadas as regras de controlo dadas na visão geral 2.

Espiroergometria

O exame espiroergométrico de pessoas de teste tem como objectivo analisar a capacidade de desempenho, por um lado, e avaliar as limitações e possíveis causas, por outro. Para este fim, são necessárias comparações dos resultados medidos ou calculados com os valores-alvo ou valores-limite. Desta forma, é também possível analisar sinais de exaustão ou reservas de desempenho ainda existentes. A espiroergometria fornece informações importantes no diagnóstico diferencial da dispneia e pode assim fornecer informações sobre a génese da falta de ar [4]. Ao mesmo tempo, porém, é também, de longe, o exame mais complexo e dispendioso, razão pela qual a sua utilização deve ser cuidadosamente considerada. A visão geral 3 mostra as indicações que normalmente justificam o desempenho da espiroergometria.

Antes de se proceder à espiroergometria, devem ser feitas algumas considerações para além da indicação, de modo a que o exame forneça o conteúdo de informação desejado. As contra-indicações à espiroergometria são semelhantes a qualquer outro teste de exercício. Para além do tipo de carga – geralmente esteira ou bicicleta ergométrica – a inclinação da rampa (protocolo de carga) e a capacidade máxima da pessoa de teste deve ser estimada. No entanto, as cargas finais calculadas tendem a desviar-se dos valores reais medidos. Os valores apresentados no Quadro 2 podem ser utilizados como uma classificação aproximada.

Para a análise da espiroergometria, a interpretação no gráfico de 9 campos, de acordo com Wasserman, tem dado provas há muitos anos [34]. Os diferentes canais podem ser atribuídos às funções de ventilação [1,4,7], troca de gás [4,6,9] e cardio-circulação [2–5]. Utilizando uma análise de gases sanguíneos antes, durante e após o exame, podem ser feitas outras declarações, por exemplo, sobre a troca de gases e a relação entre a ventilação e a perfusão. Os padrões típicos de reacção na espiroergometria permitem tirar conclusões sobre a doença de base do sujeito, embora o diagnóstico de uma doença específica não seja nem possa ser o domínio da espiroergometria [30]. No entanto, tal como na insuficiência cardíaca, podem ser detectadas alterações precoces [33]. O estabelecimento de algoritmos de diagnóstico, muitas vezes integrados nos programas informáticos, ajuda o examinador a atribuir certos quadros clínicos.

Outra aplicação da espiroergometria é na medicina desportiva, onde também tem as suas origens. Na medicina desportiva, o foco é menos nas doenças e mais na análise do desempenho de resistência e do metabolismo energético. O consumo máximo de oxigénio _(VO2max) é de particular interesse para o desempenho de resistência [34]. _{O VO2max} reflecte a quantidade de oxigénio metabolizado. É um produto de todos os sistemas de troca, transporte e utilização de oxigénio e pode ser até 90 ml/min por kg de peso corporal em atletas de endurance altamente treinados. Durante a espiroergometria, contudo, o metabolismo energético e o consumo do substrato também podem ser calculados utilizando a calorimetria indirecta. O quociente respiratório e o _VO2 podem ser utilizados para estimar a rotação energética e a relação entre o metabolismo dos hidratos de carbono e o das gorduras, uma vez que existe uma relação entre o substrato metabolizado, o _VO2, a produção de dióxido de carbono _(VCO2) e a produção de energia. Contudo, o metabolismo energético é também influenciado pelos nutrientes actualmente disponíveis, razão pela qual a dieta deve ser normalizada antes do exercício físico. No dia anterior, e ainda melhor em vários dias anteriores, certifique-se de comer alimentos ricos em carboidratos em quantidade suficiente, especialmente na noite anterior ao exame. No dia anterior e no dia do exame, é também importante assegurar uma ingestão suficiente de líquidos. No entanto, a determinação do metabolismo das gorduras e dos hidratos de carbono por calorimetria indirecta está sujeita a um certo erro e só deve ser utilizada até um máximo de 75% de _VO2max.

A espiroergometria é um método de exame de baixo risco para registar de forma objectiva e contínua os parâmetros respiratórios e cardiovasculares durante o esforço físico. É o padrão de ouro para avaliar o desempenho físico [4]. Este teste de desempenho não só permite uma avaliação detalhada dos factores limitadores de desempenho em indivíduos saudáveis, mas também fornece resultados que indicam a limitação devido a doenças cardíacas e/ou pulmonares. Desempenha um papel importante no esclarecimento da intolerância ao desempenho pouco claro, da dispneia ou da asma brônquica induzida pelo esforço e ajuda na avaliação da capacidade de trabalho e do risco perioperatório não só dos doentes pneumológicos [31].

Resumo

Os testes de stress desempenham um papel importante na pneumologia. Para além de avaliar o grau de restrição, os resultados permitem-nos concluir, por um lado, sobre a causa da restrição de desempenho e, por outro lado, também fazer declarações sobre o prognóstico no caso de diferentes quadros clínicos. Além disso, pode ser feita uma avaliação do sucesso de, por exemplo, uma intervenção de formação ou uma terapêutica medicamentosa quando repetida em intervalos. A optimização do controlo da formação requer testes de desempenho que sejam simultaneamente precisos e práticos. O cuidador ou terapeuta de um paciente tem de escolher o método de entre a multiplicidade de possíveis exames que não só são significativos, mas também eficientes em termos de tempo e custo.

Mensagens Take-Home

Para testes de desempenho de rotina na prática, o teste “sit-to-stand” ou o teste “timed-up-and-go” são adequados.
O teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT) permite fazer declarações sobre a gravidade da limitação e o risco de mortalidade, por exemplo, para pacientes com DPOC. A diferença mínima importante dos 6-MWT (30 metros) mostra mudanças significativas no curso.
Os resultados dos testes de exercício, especialmente o teste de 6-MWT, o teste de caminhada incremental do vaivém, ergometria e espiroergometria podem ser utilizados para a gestão do treino.
A espiroergometria é o teste de exercício mais complexo mas também o mais informativo, razão pela qual é normalmente reservada para questões especiais ou centros especializados.

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