Pruebas de esfuerzo prácticas en neumología

Las pruebas de esfuerzo son de gran importancia en neumología: proporcionan información sobre el rendimiento físico y pistas sobre las razones de un déficit de rendimiento. El método que se utilice dependerá del estado del paciente.

Las pruebas de esfuerzo en neumología son de especial importancia, ya que no sólo proporcionan información sobre el rendimiento físico de un paciente, sino que también dan pistas sobre la causa de un déficit de rendimiento en el caso de un rendimiento reducido. La espiroergometría se ha establecido como el “Mercedes de las pruebas de esfuerzo” durante muchas décadas. Sin embargo, aparte de los requisitos técnicos, el esfuerzo en términos de personal y tiempo no es insignificante. Por lo tanto, este examen suele reservarse a centros especializados y preguntas especiales. No obstante, existen pruebas de esfuerzo bastante practicables y, sin embargo, significativas, que también pueden realizarse en la consulta del médico generalista o del especialista sin necesidad de grandes equipos.

Para los exámenes rutinarios, las pruebas de esfuerzo como la prueba de la marcha de seis minutos (6-MWT) o la prueba de la bipedestación parecen más fáciles de realizar que la espiroergometría. Por ejemplo, el cálculo de la desviación de la distancia de marcha objetivo en la 6-MWT proporciona una indicación de la magnitud del déficit de rendimiento existente. Además, en términos de control del entrenamiento, la velocidad necesaria de la cinta rodante para el entrenamiento de la marcha puede calcularse realizando un 6-MWT. Por lo general, las pruebas de la marcha son, teniendo en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas o los criterios de interrupción, exámenes seguros y fáciles de realizar que exigen un mínimo de equipo, personal y tiempo.

A continuación se presenta un resumen de los estudios más importantes en términos de relevancia clínica y viabilidad. Para profundizar en el conocimiento, se recomienda estudiar las recomendaciones actuales de la Sociedad Alemana de Neumología [4]. De hecho, la prueba 6-MWT, la prueba Timed-up-and-Go (TUG) y la prueba Sit-to-Stand (STST) son las más utilizadas en la práctica, ya que estas pruebas están muy bien validadas y estandarizadas. Al mismo tiempo, también son fáciles de realizar en una consulta de medicina general, en este caso especialmente el TUG y el STST. No obstante, también deben mencionarse las demás pruebas, ya que se utilizan como criterios de valoración especialmente en cuestiones científicas.

Prueba de caminata de 6 minutos (6-MWT)

La prueba de la marcha, descrita por primera vez en la década de 1960 y desarrollada a lo largo de los años hasta convertirse en la prueba de la marcha de 6 minutos, es una prueba sencilla y segura que mide la distancia máxima que un paciente puede recorrer andando en 6 minutos [1]. Esto permite una evaluación reproducible y válida del rendimiento físico. El 6-MWT refleja muy bien las actividades de la vida diaria. La distancia recorrida a pie tiene un valor predictivo de la tasa de hospitalización, la morbilidad y la mortalidad [2]. Para una interpretación válida, la técnica de examen debe estar estrictamente normalizada. La adhesión a las directrices de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) [3] será de gran ayuda. Si hay una desviación de estas especificaciones, los resultados de la 6-MWT pueden variar considerablemente, dificultando la interpretación del resultado. Incluso el contenido de la comunicación verbal antes y durante la prueba puede influir significativamente en el resultado [5].

El día del examen, la medicación debe tomarse sin cambios. Se recomienda evitar el esfuerzo físico durante al menos dos horas antes del examen. En la 6-MWT, la persona sometida a la prueba camina hacia delante y hacia atrás entre dos balizas separadas al menos 30 metros en una superficie plana sin obstáculos tras un briefing estandarizado. La velocidad de marcha la determina el paciente. Se permiten descansos si es necesario, pero no se interrumpe el tiempo de la prueba. Deben documentarse los dispositivos auxiliares como el rollator, el oxígeno, etc. El examinador puede acompañar al examinado a una distancia aproximada de 1 metros, pero sin obstaculizarle. Mediante un pulsioxímetro móvil, la saturación de _O2 y la frecuencia cardiaca pueden controlarse así de forma continua. Además de un cronómetro, el equipo de prueba también incluye un protocolo (con un portapapeles si es necesario) y la báscula de Borg.

Una vez finalizada la prueba, se documentan el valor más bajo de saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca y se pregunta por la disnea subjetiva utilizando la escala de Borg. En caso de terminación prematura por parte del paciente o del examinador, se documentan la distancia recorrida, el tiempo y el motivo de la terminación. Los criterios de terminación para el investigador se muestran en el resumen 1 .

Para la interpretación del resultado de la prueba, la comparación con los valores objetivo ha demostrado su eficacia. Existen varias fórmulas para calcular el punto de consigna. En nuestra clínica utilizamos los valores objetivo según Troosters et al. [7], que se muestran en la tabla 1 para hombres y mujeres. A grandes rasgos, la norma apropiada para la edad es de unos 700 metros para los hombres y de unos 650 metros para las mujeres.

En función del cuadro clínico, se muestran los valores umbral para un mayor riesgo de mortalidad. En la EPOC este umbral es de 317 metros, en la fibrosis pulmonar de 254 metros y en la hipertensión arterial pulmonar de 337 metros [6,8]. Cabe mencionar que existe un efecto de aprendizaje al realizar la prueba de la marcha o que se pueden obtener mejores resultados al repetir la prueba el mismo día. Por lo tanto, se recomienda realizar dos 6-MWT con un intervalo mínimo de 30 minutos para una evaluación precisa del recorrido. El mejor valor entonces cuenta. Para evaluar la gravedad de la limitación debida a una enfermedad y valorar el pronóstico de un sujeto, normalmente sólo se realiza una 6-MWT [3]. Se considera una MID (diferencia mínima importante) un cambio en la distancia caminada de al menos 30 metros (intervalo de confianza del 95%: 25-33 metros) [9]. Por ejemplo, una disminución de la distancia caminada de más de 30 metros en la realización seriada de una 6-MWT a lo largo de un año en un sujeto con EPOC se asocia a un riesgo significativamente mayor de mortalidad en el año siguiente [8].

Si se siguen las directrices, sólo cabe esperar una tasa muy baja de efectos secundarios indeseables con la 6-MWT. Por lo tanto, la 6-MWT es una prueba adecuada y segura también para personas gravemente enfermas y de edad avanzada [6]. El resultado de la 6-MWT también puede utilizarse para el control del entrenamiento, por ejemplo, en el contexto de la rehabilitación neumológica. Aquí, la distancia recorrida en metros en la 6-MWT se multiplica por 0,008. El valor indica la velocidad de marcha en kilómetros por hora (por ejemplo, para ajustar la velocidad de la cinta rodante en el entrenamiento de la marcha).

Prueba de marcha con lanzadera incremental (ISWT)

Descrita por primera vez en 1992, la ISWT se desarrolló para prescribir la velocidad de la marcha en las pruebas de marcha. La estandarización de la ISWT puede mejorar la reproducibilidad del resultado de la prueba, ya que el formato de la prueba tiene similitudes con las pruebas de ejercicio controlado (como la ergometría) con aumentos incrementales de la carga [9]. La prueba se realiza en una distancia de 10 metros (esto corresponde a una lanzadera) delimitada por dos pilones [11]. La velocidad de marcha se determina mediante una señal acústica preestablecida. El encuestado debe caminar alrededor de los postes para cronometrar los pitidos o debe estar en el punto de giro en cada pitido. La velocidad fijada por el pitido aumenta cada minuto desde un valor inicial de 1,8 km/h hasta un máximo de 8,5 km/h. Al paciente sólo se le permite caminar y no correr. DeTer ISWT finaliza, entre otras cosas, si el paciente no alcanza el punto de giro al pitar dos veces seguidas, o aborta por disnea o fatiga periférica. La disposición de la prueba se muestra en la figura 1 . La prueba también puede ser terminada por el examinador en cualquier momento de acuerdo con los criterios de terminación. La duración máxima de la prueba es de 20 minutos. Al final de la prueba, se documentan la distancia caminada, la frecuencia cardiaca, el valor de saturación de oxígeno y la disnea subjetiva mediante la escala de Borg [12]. También se observa un efecto de aprendizaje significativo con el ISWT, por lo que aquí también se recomiendan dos pruebas para una evaluación exacta del progreso. La MID se da como una distancia a pie de 47,5 metros [9].

Prueba de resistencia a la marcha en lanzadera (ESWT)

La ESWT se realiza en la misma pista de pruebas que la ISWT. Con la ESWT, la velocidad de la marcha no aumenta continuamente, sino que permanece constante. Tras un breve periodo de calentamiento lento de 90 segundos, se emite una señal acústica, tras la cual se mantiene constantemente una velocidad de marcha del 70% al 85% del valor máximo del ISWT (según el protocolo) [4]. No existe un límite de tiempo formal para esta prueba, pero por razones prácticas suele terminarse al cabo de 20 minutos. La prueba finaliza, entre otras cosas, si el sujeto no alcanza el punto de inflexión al pitido dos veces seguidas, aborta debido a disnea o fatiga periférica, o la prueba es abortada por el examinador según los criterios de aborto. Al final de la prueba, se documentan el tiempo, la frecuencia cardiaca, el valor de saturación de oxígeno y la disnea subjetiva mediante la escala de Borg y (según el protocolo) la distancia caminada [6]. El tiempo como valor más relevante se documenta en segundos. A diferencia del ISWT y el 6-MWT, no se observa ningún efecto significativo del aprendizaje, por lo que basta con una medición. La MID suele verse como 180 segundos u 85 metros [14].

Prueba de posición sentado-erguido (STST)

Descrita por primera vez en 1985, la prueba se diseñó inicialmente para medir la fuerza de las piernas utilizando un movimiento funcional cotidiano en el sentido de levantarse y sentarse. Con el tiempo, se desarrollaron distintas variantes para responder a diferentes cuestiones como el riesgo de caídas y la capacidad de equilibrio [16]. La capacidad de levantarse y sentarse es un aspecto fundamental de la movilidad [20]. La secuencia de movimientos es exigente desde el punto de vista neuromuscular y está determinada, entre otras cosas, por la fuerza muscular y la estabilidad postural [19]. Se han establecido dos variantes del STST, el STST de 5 repeticiones y el STST de 1 minuto [17]. Ambos se correlacionan significativamente con el 6-MWT. El STST de 5 repeticiones se centra principalmente en la capacidad de fuerza y la coordinación, mientras que el STST de 1 minuto prueba más la resistencia de fuerza y el rendimiento físico general [21]. La prueba se realiza con una silla sin reposabrazos. El sujeto debe sentarse y levantarse de la forma más correcta y completa posible sin utilizar los brazos. Para ello, las manos deben permanecer entrelazadas frente al pecho. Al estar de pie, las rodillas y las caderas deben estar completamente extendidas y al sentarse debe haber un contacto claro con la silla. La prueba comienza y termina en posición sentada. El paciente se levanta y vuelve a sentarse sin demora. Este proceso debe repetirse tantas veces como sea posible en un minuto para el STST de 1 minuto a una velocidad determinada por el paciente. Se permiten pausas de descanso sin detener el tiempo. Se documenta el número de repeticiones completas. El STST de 5 repeticiones requiere que el paciente se levante de la silla y vuelva a sentarse lo más rápido posible 5 veces seguidas [16]. El tiempo necesario se documenta en segundos. Las pruebas no están sujetas a ningún efecto de aprendizaje relevante. El MID para el STST de 5 repeticiones es de 1,7 segundos y para el STST de 1 minuto comienza con un incremento de tres repeticiones [25]. Menos de 12 repeticiones del STST de 1 minuto muestran un riesgo de mortalidad a los dos años significativamente mayor [23].

Prueba cronometrada de subida y bajada (TUG)

La prueba TUG, desarrollada en 1991 como una versión modificada de la prueba Get-up-and-Go, también se utiliza para comprobar el equilibrio estático y dinámico de los sujetos, la fuerza de las extremidades inferiores, la movilidad y el riesgo de caídas, entre otras cosas. En el protocolo de prueba utilizado habitualmente para este fin, se utiliza una silla con reposabrazos y se coloca un marcador de distancia en el suelo a una distancia de 3 metros. El sujeto se sienta en la silla mirando hacia la marca de 3 metros con los brazos apoyados en los reposabrazos sin más ayuda del examinador [28]. Puede utilizar su herramienta habitual, como un palo. A continuación, el sujeto debe levantarse cuando se le indique, caminar o correr con un paso normal y seguro hasta el marcador de distancia a una distancia de 3 metros, girar 180 grados (dar la vuelta), volver a la silla y sentarse de nuevo en la posición inicial. La disposición de la prueba se muestra en la figura 2. Se documenta el tiempo en segundos de toda la maniobra. Con un umbral inferior a 10 segundos (en la literatura, sin embargo, también se describen hasta 33 segundos), la persona sometida a la prueba no ve limitada su movilidad cotidiana ni aumenta el riesgo de caídas [29].

Ergometría

La ergometría es una prueba de paso limitada por los síntomas, que suele realizarse en un ergómetro para bicicletas. Esta prueba puede utilizarse, entre otras cosas, para determinar el rendimiento físico individual en el marco del diagnóstico del rendimiento mediante una prueba de paso o de resistencia, así como en exámenes transversales y longitudinales. La ergometría se utiliza en deportes de competición, en medicina deportiva y en medicina laboral para determinar el nivel de rendimiento de la persona examinada. Los resultados se utilizan para seguir planificando el entrenamiento o el estrés. Además, la ergometría ayuda en la detección y progresión de enfermedades cardiacas y pulmonares, así como en la evaluación del riesgo y el pronóstico. Los médicos rehabilitadores utilizan la ergometría para poder dar recomendaciones terapéuticas específicas y comprobar la eficacia de las medidas adoptadas [4]. Dependiendo del sujeto, la intención y el tipo de ergometría (bicicleta, cinta de correr, manivela, etc.), se utilizan diferentes protocolos de ejercicio. Para cuestiones médicas, se realizan esfuerzos graduales de 9-12 minutos de duración en combinación con el registro continuo del ECG y la presión sanguínea. En general, se recomienda empezar con 25 o 50 vatios y aumentar 25 vatios cada 2 minutos. La frecuencia de pulso máxima que debe alcanzarse es 220 menos la edad (en años). Las potencias objetivo relacionadas con la edad, el sexo y el peso se indican en vatios y relativamente en porcentaje [4]. Para el control de la formación, se pueden utilizar las reglas generales que figuran en el resumen 2.

Espiroergometría

El examen espiroergométrico de las personas sometidas a prueba tiene como objetivo analizar la capacidad de rendimiento, por un lado, y evaluar las limitaciones y las posibles causas, por otro. Para ello, es necesario comparar los resultados medidos o calculados con los valores objetivo o los valores límite. De este modo, también es posible analizar los signos de agotamiento o las reservas de rendimiento aún existentes. La espiroergometría proporciona información importante en el diagnóstico diferencial de la disnea y, por tanto, puede aportar información sobre la génesis de la disnea [4]. Al mismo tiempo, sin embargo, también es con diferencia el examen más complejo y costoso, por lo que su uso debe considerarse detenidamente. El cuadro 3 muestra las indicaciones que suelen justificar la realización de una espiroergometría.

Antes de realizar una espiroergometría, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones, además de la indicación, para que el examen aporte el contenido informativo deseado. Las contraindicaciones de la espiroergometría son similares a las de cualquier otra prueba de esfuerzo. Además del tipo de carga -normalmente cinta rodante o bicicleta ergométrica- hay que estimar la inclinación de la rampa (protocolo de carga) y la capacidad máxima de la persona sometida a la prueba. Sin embargo, las cargas finales calculadas tienden a desviarse de los valores reales medidos. Los valores indicados en la tabla 2 pueden utilizarse como clasificación aproximada.

Para el análisis de la espiroergometría, la interpretación en el gráfico de 9 campos según Wasserman ha demostrado su eficacia durante muchos años [34]. Los diferentes canales pueden asignarse a las funciones de ventilación [1,4,7], intercambio gaseoso [4,6,9] y cardiocirculación [2–5]. Mediante un análisis de los gases sanguíneos antes, durante y después del examen, pueden hacerse más afirmaciones, por ejemplo, sobre el intercambio gaseoso y la relación entre ventilación y perfusión. Los patrones de reacción típicos de la espiroergometría permiten extraer conclusiones sobre la enfermedad subyacente del sujeto, aunque el diagnóstico de una enfermedad específica no es ni puede ser el dominio de la espiroergometría [30]. Sin embargo, al igual que en la insuficiencia cardiaca, los cambios tempranos pueden detectarse [33]. El establecimiento de algoritmos de diagnóstico, a menudo integrados en los programas informáticos, ayuda al examinador a asignar determinados cuadros clínicos.

Otra aplicación de la espiroergometría es la medicina deportiva, donde también tiene sus orígenes. En medicina deportiva, la atención se centra menos en las enfermedades y más en el análisis del rendimiento de resistencia y el metabolismo energético. El consumo máximo de oxígeno _(VO2máx) es de especial interés para el rendimiento de resistencia [34]. _{El VO2máx} refleja la cantidad de oxígeno metabolizado. Es producto de todos los sistemas de intercambio, transporte y utilización del oxígeno y puede llegar a 90 ml/min por kg de peso corporal en atletas de resistencia muy entrenados. Sin embargo, durante la espiroergometría, el metabolismo energético y el consumo de sustratos también pueden calcularse mediante calorimetría indirecta. El cociente respiratorio y el _VO2 pueden utilizarse para estimar el recambio energético y la relación entre el metabolismo de los hidratos de carbono y el de las grasas, ya que existe una relación entre el sustrato metabolizado, _{el VO2}, la producción de dióxido de carbono _(VCO2) y la producción de energía. Sin embargo, el metabolismo energético también se ve influido por los nutrientes disponibles en ese momento, por lo que la dieta debe normalizarse antes del ejercicio. El día anterior, e incluso mejor varios días antes, asegúrese de ingerir suficientes alimentos ricos en carbohidratos, especialmente la noche anterior al examen. La víspera y el día del examen, también es importante asegurar una ingesta suficiente de líquidos. No obstante, la determinación del metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono mediante calorimetría indirecta está sujeta a un cierto error y sólo debe utilizarse hasta un máximo del 75% _{del VO2máx}.

La espiroergometría es un método de examen de bajo riesgo para registrar de forma objetiva y continua los parámetros respiratorios y cardiovasculares durante el esfuerzo físico. Es el patrón oro para evaluar el rendimiento físico [4]. Esta prueba de rendimiento no sólo permite una evaluación detallada de los factores limitantes del rendimiento en sujetos sanos, sino que también proporciona resultados que indican una limitación debida a una enfermedad cardiaca y/o pulmonar. Desempeña un papel importante en el esclarecimiento de la intolerancia al rendimiento poco clara, la disnea o el asma bronquial inducida por el esfuerzo y ayuda en la evaluación de la capacidad laboral y el riesgo perioperatorio no sólo de los pacientes neumológicos [31].

Resumen

Las pruebas de esfuerzo desempeñan un papel importante en neumología. Además de evaluar el grado de restricción, los resultados nos permiten concluir, por un lado, sobre la causa de la restricción del rendimiento y, por otro, también hacer afirmaciones sobre el pronóstico en el caso de diferentes cuadros clínicos. Además, se puede evaluar el éxito de, por ejemplo, una intervención de formación o una terapia farmacológica cuando se repiten a intervalos. Optimizar el control del entrenamiento requiere pruebas de rendimiento que sean a la vez precisas y prácticas. El cuidador o terapeuta de un paciente tiene que elegir el método entre la multitud de exámenes posibles que no sólo sea significativo, sino también eficiente en cuanto a tiempo y costes.

Mensajes para llevarse a casa

Para las pruebas rutinarias de rendimiento en la práctica, son adecuadas la prueba de sentarse y levantarse o la prueba cronometrada de levantarse y levantarse.
La prueba de la marcha de 6 minutos (6-MWT) permite hacer afirmaciones sobre la gravedad de la limitación y el riesgo de mortalidad, por ejemplo en el caso de los pacientes con EPOC. La diferencia mínima importante del 6-MWT (30 metros) muestra cambios significativos en el recorrido.
Los resultados de las pruebas de esfuerzo, especialmente la 6-MWT, la prueba incremental de marcha en lanzadera, la ergometría y la espiroergometría pueden utilizarse para la gestión del entrenamiento.
La espiroergometría es la prueba de esfuerzo más compleja pero también la más informativa, por lo que suele reservarse para preguntas especiales o centros especializados.

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