A mudança de paradigma na classificação diagnóstica, lançada há algum tempo atrás, levou a modificações na estratégia de tratamento. Hoje em dia, o tratamento específico dos sintomas fenotípicos é considerado “melhor prática”. Um equilíbrio provisório e uma perspectiva sobre as futuras opções terapêuticas.
A actualização da classificação diagnóstica pelo Painel de Consenso Global Rosacea (ROSCO) teve lugar em 2017 (Tab. 1). Hans Bredsted Lomholt, MD, Aalborg (Dinamarca), apresentou resultados empíricos e experiência clínica sobre as implicações terapêuticas da classificação baseada no fenótipo no Congresso Anual da EADV [1].
Mudança de paradigma na classificação diagnóstica
A classificação em quatro subtipos (eritema, papulo-pustular, fíma, ocular) [2] foi substituída por uma categorização fenotípica, que se destina a servir de base para uma abordagem de tratamento orientada para os sintomas. O actual consenso de diagnóstico dos critérios de diagnóstico baseados em fenótipos de acordo com a ROSCO é o seguinte [1,3,4]:
A persistência do eritema centrofacial é suficiente como característica clínica primária para o diagnóstico, com diagnóstico diferencial de lúpus, dermatite seborreica e dermatite de contacto a ser excluída. Se pelo menos duas das principais características estiverem presentes (pápulas e pústulas, telangiectasia, manifestações oculares), a rosácea também pode ser diagnosticada. Se estiverem presentes pápulas, o acne/comedonas deve ser excluído como um diagnóstico diferencial. Relativamente aos sintomas oculares, a Dra. Bredsted Lomholt assinala que pode ser aconselhável o encaminhamento para um oftalmologista. As características secundárias (sensações de queimadura e picadas, inchaço, manifestações oculares) não são diagnósticas, mas são muito comuns em doentes com rosácea em relação à pele particularmente sensível e à função da barreira cutânea prejudicada. A dermatite comorbitária seborreica é também frequentemente observada e existem actualmente descobertas empíricas que podem provar uma taxa de comorbidade mais elevada de dermatite de contacto.
Evidência de eficácia para uma estratégia de tratamento baseada no fenótipo
Todos os pacientes devem ser informados de que, para além de evitar factores desencadeantes, os cuidados básicos de pele são um componente muito importante, incluindo protecção solar adequada (SPF 30+), utilização regular de hidratantes bem tolerados e produtos de limpeza comercialmente disponíveis. Além disso, com base na classificação diagnóstica, é indicada uma terapia adaptada aos respectivos sintomas do paciente. Em 2019, foi publicada uma revisão sistemática no British Journal of Dermatology com uma validação empírica das opções de tratamento com base na classificação fenotípica [5] (Quadro 2). Segue-se uma visão geral compacta das recomendações de tratamento específicas de diagnóstico [1]:
Fenótipo do eritema: O eritema/lavagem é um dos sintomas de rosácea mais difíceis de tratar. Uma das substâncias activas é a brimonidina (creme de hidrocloreto de oxymetazolina), que pertence à classe de substâncias dos agonistas doadrenoceptor α2. A Dra. Bredsted Lomholt relatou um estudo de caso de um paciente que sofreu alívio a curto prazo 30 minutos após a aplicação da droga, que durou até 9 horas. No entanto, uma recaída do eritema foi observada após 12 horas [1]. O orador salienta que a brimonidina também não é bem tolerada por todos os pacientes e que por vezes pode ocorrer irritação. De acordo com a sua experiência, um tratamento com laser vascular/IPL leva a melhores resultados e uma pele quase sem lesões pode ser alcançada. Além disso, novos estudos demonstraram que a toxina botulínica na dosagem certa é eficaz na redução dos sintomas do eritema, segundo a Dra. Bredsted Lomholt (caixa) [1,7].
Fenótipo da teleangiectasia: O uso de lasers vasculares e LIP demonstrou ser eficaz no tratamento deste fenótipo [1].
Fenótipo Pápulas e pústulas: Se os sintomas forem leves, recomenda-se um tratamento tópico, por exemplo, creme de ivermectina 1%; ácido azelaico (15% gel ou espuma, 20% creme); metronidazol (0,75% gel ou creme; 1% creme). O orador salientou que uma combinação destas substâncias é também possível para prevenir um possível desenvolvimento de resistência dos ácaros Demodex, por exemplo, creme de ivermectina durante 4-6 meses e subsequente utilização de ácido azelaico. Se os sintomas forem moderados ou graves, podem ser utilizados antibióticos orais (doxiciclina 40 mg (1×/d), doxiciclina 100 mg (1×/d), tetraciclina 250-500 mg (2×/d), isotretinoína 10-20 mg (1×/d). A duração do tratamento deve ser tão curta quanto possível (cerca de 6-12 semanas), após o que a terapia pode ser continuada com preparações tópicas. A dosagem correcta dos antibióticos é crucial para alcançar o efeito necessário, evitando ao mesmo tempo o desenvolvimento de resistência, salientou o orador. Em relação à isotretinoína, a dosagem (10-20 mg/d) é inferior à do tratamento da acne, acrescenta o orador.
Fenótipo fíma: Se for uma forma inflamatória, pode ser utilizada doxiciclina 100 mg (1×/d), tetraciclina 250-500 mg (2×/d) ou isotretinoína (dose baixa). Para formas não-inflamatórias, recomenda-se o tratamento com laser ablativo (CO2 Erbium: YAG) ou electrocirurgia.
Fenótipo da rosácea ocular: Existe uma gama relativamente ampla de medidas possíveis para o tratamento da rosácea ocular: Substitutos das lágrimas, higiene das pálpebras, margem da pálpebra em gel metronidazol, margem da pálpebra em gel metronidazol, margem da pálpebra em creme de ivermectina, colírio 0,05%, libertação de doxiciclina modificada (oral, 100 mg ou 40 mg), óleo de árvore de chá e extracto T4O, ácidos gordos ómega 3 (peroral).
Recomenda-se o rastreio de comorbilidades
De acordo com uma análise secundária publicada em 2018, a rosácea está associada a numerosas comorbilidades [8]: perturbações mentais (depressão, fobias), doenças cardiovasculares (hipertensão, doença cardiovascular, diabetes, dislipidemia), problemas neurológicos (enxaqueca, demência, doença de Parkinson), sintomas gastrointestinais (infecção por Heliobacter pylori, colite ulcerativa, doença celíaca) e alguns outros (por exemplo, artrite reumatóide). Até à data, o patomecanismo subjacente a estas correlações não foi completamente esclarecido; existem várias hipóteses (por exemplo, ligação a certos genes, factores desencadeantes externos, processos inflamatórios, microrganismos, etc.). No que diz respeito ao microbioma, existem estudos que podem demonstrar que o tratamento antibiótico de focos bacterianos no intestino levou a um alívio dos sintomas da rosácea [9]. Para saber mais sobre os possíveis patomecanismos envolvidos nas comorbidades, são necessários mais estudos, o orador mencionou em conclusão e salientou que o rastreio de possíveis comorbidades deve ser efectuado como parte do trabalho de diagnóstico.
Literatura:
- Lomholt, HB: Diagnóstico e Gestão de Rosacea. Hans Bredsted Lomholt, MD, apresentação de slides, Aalborg, Congresso da EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Wilkin J, et al: Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
- Gallo RL, et al: Standard classification and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 148-155.
- Tan J et al: Actualização do diagnóstico, classificação e avaliação da rosácea: recomendações do painel global Rosacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.
- Van Zuuren EJ, et al: Intervenções para a rosácea com base na abordagem fenotípica: uma revisão sistemática actualizada incluindo avaliações GRADE. Br J Dermatol 2019; 181: 65-79.
- Kim MJ, et al: Avaliação da alteração da fisiologia da pele e segurança após injecções intradérmicas com toxina botulínica: um estudo piloto aleatório, duplo-link, controlado por placebo, em pacientes com eritema facial em Rosacea. Cirurgia Dermatológica 2019; 45(9): 1155-1162.
- Choi JE, et al: A toxina botulínica bloqueia os mastócitos e previne a inflamação semelhante à rosácea. J Dermatol Sci 2019; 93: 58-64.
- Haber R, Gemayel ME: Comorbidades na rosácea: Uma revisão sistemática e actualização: JAAD 2018M 78: 786-792.
- Drago F, et al: O papel do crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado na rosácea: Um seguimento de 3 anos. Journal of the American Academy of Dermatology 2016; 75 (3); e113-e115.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 24-25 (publicado em 7.12.19, antes da impressão).
