Trata-se de amiloidose cardíaca?

A insuficiência cardíaca é o motivo mais comum de hospitalização em pessoas com mais de 65 anos. O esclarecimento da causa da doença é essencial para proporcionar aos doentes uma terapia direccionada. Os doentes com amiloidose ATTR cardíaca constituem um subgrupo importante da ICFEP, para o qual existe uma opção de tratamento específica que demonstrou melhorar o prognóstico.

Em caso de suspeita de insuficiência cardíaca (IC), deve obter-se o parâmetro NT-proBNP e/ou efetuar um ecocardiograma transtorácico. Este último é o procedimento de imagem central no diagnóstico da IC. Em doentes com sintomas típicos e níveis elevados de NTproBNP (≥125 pg/ml), é provável a presença de insuficiência cardíaca [1]. O ecocardiograma já pode fornecer indicações iniciais de possíveis causas de insuficiência cardíaca (por exemplo, distúrbios de movimento da parede, vício valvar, processos infiltrativos, cardiomiopatias, disfunção diastólica) [1]. Métodos mais avançados para determinar a causa da IC incluem a ressonância magnética cardíaca (cardiomiopatia isquémica, amiloidose, miocardite) ou a cintigrafia (doença arterial coronária, amiloidose ATTRwt) [2].

A classificação clássica da insuficiência cardíaca é baseada nos achados da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em ICFEr (IC com fração de ejeção reduzida, <40%); ICFEr (IC com fração de ejeção moderadamente reduzida, 40-49%) e ICFEp (IC com fração de ejeção preservada, ≥50%).

Critérios de diagnóstico de ICFEP de acordo com as actuais directrizes da ESC

De acordo com a diretriz da ESC sobre a gestão da insuficiência cardíaca, actualizada em 2021, os três critérios essenciais para a ICFEP são [3]:

Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca
LVEF ≥50%
Evidência objetiva de anomalias cardíacas estruturais e/ou funcionais consistentes com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo e pressões de enchimento do VE elevadas, incluindo péptidos natriuréticos elevados.

Os doentes com ICFEp são, em média, mais velhos e mais frequentemente do sexo feminino, em comparação com os doentes com ICFEr e ICFEm. A ICFEP está também associada a fibrilhação auricular, doença renal crónica (DRC) e outras comorbilidades não cardiovasculares [4]. O esclarecimento da etiologia subjacente é muito importante na ICFEP, de modo a iniciar um tratamento farmacológico direcionado (Fig. 1) .

Identificar e tratar doentes com ATTR-MC

Um estudo prospetivo de 120 indivíduos mostrou que 13% dos doentes com mais de 60 anos de idade que foram hospitalizados por insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) tinham amiloidose ATTR (wtATTR-KM) como doença subjacente [5]. A amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR-CM) envolve a deposição de transtirretina mal dobrada. É feita uma distinção entre a variante esporádica de tipo selvagem (wtATTR) e a forma mutante hereditária (mATTR). A ATTR-MC pode ser rastreada por imagiologia (RMN cardíaca ou cintigrafia) e imunofixação com determinação das cadeias leves livres; para o diagnóstico definitivo, deve ser efectuada biópsia e/ou teste genético [6]. Embora a administração de terapias medicamentosas clássicas para a insuficiência cardíaca, como os inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores da angiotensina-1 e os beta-bloqueadores, tenha revelado um claro benefício em termos de sobrevivência nos doentes com ICFEr, o mesmo não se verificou nos doentes com ICFEp [7–9]. Devido aos riscos de efeitos secundários, deve ter-se cuidado ao utilizar beta-bloqueadores, inibidores da renina-angiotensina-aldosterona e diuréticos em doentes com ATTR-MC [6].

Formas de amiloidose com manifestação cardíaca
Nas amiloidoses, as proteínas são depositadas como agregados fibrilares insolúveis em resultado de uma alteração conformacional. As formas sistémicas de amiloidose que afectam o coração são, em particular, as amiloidoses de cadeia leve (AL) e ATTR. Este último resulta na deposição de transtirretina mal dobrada. É feita uma distinção entre a forma de tipo selvagem (wtATTR) e a forma mutante (mATTR). Para além de biomarcadores cardíacos específicos, estão atualmente disponíveis técnicas de imagiologia não invasivas modernas, como a RMN cardíaca ou técnicas cintigráficas, que podem ser utilizadas em complemento da ecocardiografia convencional para diagnosticar a amiloidose cardíaca e avaliar a sua gravidade.

para [12]

Com o Tafamidis ^(Vindaquel®), está disponível uma opção terapêutica específica para o tratamento da insuficiência cardíaca nos doentes com ATTR. Estudos demonstraram que este estabilizador de tetrâmeros pode retardar a progressão da cardiomiopatia e reduzir o risco de hospitalização [10,11]. O tafamidis liga-se seletivamente com elevada afinidade à transtirretina, retardando a dissociação dos tetrâmeros de TTR em monómeros de TTR e reduzindo assim a agregação adicional de fibrilas amilóides [10]. No ensaio ATTR-ACT, o braço do tafamidis reduziu a mortalidade por todas as causas e os reinternamentos cardiovasculares em doentes com wtATTR e mATTR [10].

Literatura:

Wallner M, et al: Insuficiência cardíaca: recomendações actuais para a prática. Swiss Med Forum 2022; 22(46): 750-755.
Messner M, Zaruba MM: Novos desenvolvimentos na farmacoterapia da insuficiência cardíaca. Jornal Austríaco de Cardiologia 2021; 28 (3-4): 104-110.
McDonagh TA, et al: 2021 Diretrizes ESC para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crônica: Desenvolvido pela Força-Tarefa para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crônica da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Com a contribuição especial da Associação de Insuficiência Cardíaca (HFA) da ESC. European Heart Journal 2021; 42: 3599-3726.
ESC Pocket-Guideline: Acute and chronic heart failure, Sociedade Alemã de Cardiologia (DGK) 2021, https://leitlinien.dgk.org, (último acesso em 27.06.2023)
Gonzalez-Lopez E, et al: Amiloidose transtirretina do tipo selvagem como causa de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Eur Heart J 2015; 36 (38): 2585-2594.
Feldmann K, Hamm CW, Assmus B: Diagnóstico na suspeita de amiloidose cardíaca. Dtsch Med Wochenschr 2020; 145(16): 1162-1168.
Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Desenvolvido com a contribuição especial da Heart Failure Association (HFA) da ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
Iwano H, Little WC. Insuficiência cardíaca: o que é que a fração de ejeção tem a ver com isso? J Cardiol 2013; 62(1): 1-3.
Schwartzenberg S, et al: Efeitos da vasodilatação na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ou reduzida implicações de fisiopatologias distintas na resposta à terapêutica. J Am Coll Cardiol 2012; 59(5): 442-451.
Maurer MS, et al: Tratamento com Tafamidis para pacientes com cardiomiopatia amiloide transtirretina. N Engl JMed 2018; 379(11): 1007-1016.
Barroso FA, et al: Segurança e eficácia a longo prazo do tafamidis para o tratamento da polineuropatia amiloide transtirretina hereditária: resultados até 6 anos. Amyloid 2017; 24(3): 194-204.
Yilmaz A, et al: Diagnóstico e terapia da amiloidose cardíaca. Cardiologia 2019; 13: 264-291.