Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal

Hoje em dia, um aneurisma da aorta abdominal pode ser tratado tanto abertamente como com procedimentos endovasculares. Qual a terapia a ser realizada deve ser sempre decidida individualmente.

O termo aneurisma da aorta abdominal (BAA) é utilizado para descrever uma dilatação patológica (>3 cm de diâmetro) da aorta abdominal. O mais comum é o aneurisma da aorta infrarrenal, que começa abaixo das artérias renais (Fig. 1). Se o aneurisma começa ao nível das artérias renais ou com artérias renais que se estendem a partir do aneurisma, chama-se aneurisma da aorta justa ou suprarrenal. Estas diferenças anatómicas nos aneurismas da aorta abdominal determinam significativamente a estratégia de tratamento.

O principal factor de risco para o desenvolvimento do BAA é o tabagismo [1]. Outros factores de risco importantes são a idade, sexo, aterosclerose, hipertensão arterial, etnia e uma história familiar positiva. As actuais directrizes europeias para o tratamento do BAA relatam uma redução significativa na prevalência e incidência ao longo dos últimos 20 anos [1]. Esta evolução deve-se muito provavelmente ao agora reduzido consumo de tabaco e à crescente prescrição de estatinas [2]. Actualmente, a prevalência é de 1,7% nos homens com 65 anos e 0,7% nas mulheres com mais de 60 [1]. Os homens são afectados com muito mais frequência do que as mulheres numa proporção de 4:1.

Uma grande meta-análise de mais de 15 000 pacientes (estudo RESCAN) com um BAA entre 3,0 e 5,5 cm não mostrou diferença na taxa de crescimento do aneurisma por ano entre homens e mulheres [3]. Ambos os grupos tiveram uma taxa de crescimento de 2,2 mm/ano. Por outro lado, o diâmetro inicialmente medido (DM) desempenha um papel decisivo para o aumento adicional: um BAA com 3,0 cm DM cresce 1,3 mm/ano, um BAA com 5,0 cm DM cresce 3,6 mm/ano [3]. Nos fumadores, é de esperar um crescimento adicional de mais 0,35 mm/ano [3].

Manifestação clínica e diagnósticos

O BAA é normalmente assintomático. A dor abdominal ou lombar não específica leva frequentemente a um diagnóstico incidental. O exame clínico pode detectar uma massa pulsátil no abdómen, mas este exame tem uma sensibilidade de <50% e diminui nos doentes obesos [4]. Por conseguinte, a palpação abdominal não é um método de exame seguro. Se sintomático, o BAA apresenta dor à palpação ou dor espontânea nas costas ou no abdómen. A ruptura é acompanhada de dores fortes nas costas/abdominais e muitas vezes sinais de choque hipovolémico (Fig. 2). A ruptura livre está associada a fugas de sangue para a cavidade abdominal livre e geralmente não é sobrevivível. A chamada ruptura coberta com paragem espontânea da hemorragia no espaço retroperitoneal tem significativamente melhores hipóteses de sobrevivência. Extremamente raramente, a ruptura pode ocorrer num órgão oco e depois ser associada à formação de uma fístula aorto-enteral ou aorto-caval.

A sonografia do abdómen é o método de exame de escolha com uma sensibilidade e especificidade muito elevadas [4]. As desvantagens claras do método são a dependência do examinador, o exame incorrecto em doentes obesos e gases intestinais, e a variabilidade do diâmetro da aorta (até 2 mm) devido ao ciclo cardíaco [4].

A tomografia computorizada (TC) com meio de contraste ajuda a detectar com precisão a morfologia do aneurisma e é necessária para o planeamento do tratamento. Os exames de CT permitem a reconstrução multiplanar de alta resolução e medições precisas. A utilização de meio de contraste nefrotóxico e a exposição à radiação são as principais desvantagens da TC. A pré ou pós-hidratação de doentes com bicarbonato de sódio ou soro fisiológico não beneficia a função renal [5].

Tratamento

Recomenda-se o tratamento eletivo do BAA nos homens a partir de um diâmetro de 55 mm e nas mulheres a partir de 50 mm [1]. Uma taxa de crescimento de 5 mm em 6 meses ou 10 mm num ano é um sinal de ruptura iminente e requer tratamento imediato. O crescimento contínuo do BAA ao longo de vários anos pode eventualmente levar à ruptura do aneurisma. A ruptura de um BAA está associada a uma taxa de mortalidade de até 90%, dependendo de muitos factores específicos do paciente, técnicos, organizacionais e hospitalares [6].

Actualmente, o BAA pode ser tratado com procedimentos abertos e endovasculares. A estratégia de tratamento depende de vários factores e deve ser determinada individualmente. A operabilidade do paciente, as condições anatómicas do BAA, a esperança de vida, a preferência do paciente e a vontade de acompanhamento ao longo da vida desempenham papéis importantes. O procedimento aberto tem um risco de mortalidade mais elevado de ≥5% no prazo de 30 dias [7]. Em contrapartida, o procedimento endovascular tem um risco de mortalidade de 1% [7].

Todos os doentes com actividade física moderada que possam ter um equivalente metabólico (MET) ≥4 (por exemplo, andar dois andares sem descanso) não beneficiam de um trabalho cardíaco adicional [1]. Todos os outros com MET <4 devem ser clarificados cardiologicamente antes do tratamento com BAA. Se necessário, as doenças coronárias ou valvulares relevantes devem ser reabilitadas antes do tratamento com BAA.

Um procedimento cirúrgico aberto significa a substituição da aorta abdominal por meio de um tubo ou prótese em Y através de laparotomia mediana ou lombotomia esquerda. A anastomose proximal é realizada o mais próximo possível das artérias renais (mesmo com um longo pescoço aneurismático) para evitar a dilatação subsequente do segmento aórtico infrarrenal. (Fig.3). O politereftalato de etileno (PET) ou politetrafluoroetileno (PTFE) pode ser utilizado como material substituto (Fig.3). Não há contra-indicações de tratamento aberto no que diz respeito à morfologia da aorta, com excepção de um abdómen múltiplo pré-operado.

Com o procedimento endovascular, o aneurisma é eliminado a partir do interior com um endoenxerto. A parede do aneurisma permanece completamente intacta. Por conseguinte, uma zona de aterragem ou selagem suficiente é essencial para este procedimento (Fig. 4). Por exemplo, um segmento não dilatado abaixo das artérias renais (= pescoço) de pelo menos 10 mm de comprimento é necessário para uma boa ancoragem do endoenxerto [1]. Uma bifurcação e uma ou duas próteses ilíacas são colocadas sobre os vasos femorais, começando abaixo das artérias renais e terminando imediatamente antes da bifurcação ilíaca de ambos os lados (Fig. 5). O procedimento endovascular pode ser realizado sob anestesia local. Isto tem efeitos positivos no curso pós-operatório: menor permanência hospitalar e menos complicações gerais [8].

Endoleak

Endoleak é definido como fluxo de sangue persistente no saco aneurismático fora do endoenxerto. Os diferentes tipos de endoleak e a sua ocorrência após o procedimento são apresentados no quadro 1. Os vazamentos internos de tipo I e tipo III devem ser tratados rapidamente uma vez identificados, uma vez que estão associados a alta pressão de perfusão e podem causar rapidamente uma ruptura secundária do aneurisma. O Endoleak tipo II é o mais comum. Este vazamento interno também pode levar ao aumento e ruptura do tamanho secundário. Portanto, a progressão clara do tamanho do saco do aneurisma através de um endoleak tipo II deve desencadear um tratamento adequado.

Discussão

A principal vantagem do tratamento endovascular, em comparação com a substituição aberta, é a menor mortalidade e morbilidade pós-operatória precoce [9]. Nas últimas décadas, o número de tratamentos endovasculares aumentou com uma diminuição concomitante das taxas de mortalidade e morbilidade pós-operatória precoce, apesar do aumento do tratamento de doentes mais velhos e doentes [9]. Ao mesmo tempo, o tempo de operação e a estadia hospitalar tornaram-se significativamente mais curtos. O tratamento num centro de pós-graduação, especialmente num centro com um elevado número de casos, resulta em melhores resultados com menores taxas de mortalidade e complicações [10].

No entanto, a vantagem pós-operatória precoce perde-se após dois anos, no máximo, e a taxa de mortalidade a médio prazo é então idêntica para ambos os procedimentos. A partir dos três anos de idade, o número de mortes devidas à ruptura de aneurisma secundário após tratamento endovascular aumenta mesmo [7]. As rupturas ocorrem devido a complicações associadas ao endo-enxerto: migrações, dobras, endoleaks e reperfusão correspondente do saco aneurismático. Os Endoleaks são o calcanhar de Aquiles do tratamento endovascular e a razão para a taxa de reintervenção significativamente maior após o tratamento endovascular de ≥25% durante 5 a 10 anos de seguimento [7]. Em média, os doentes com ABA tratados vivem cerca de 9 anos após o procedimento [1].

A monitorização próxima por ultra-sons (com ou sem meio de contraste) ou angiografia CT é indicada em todos os pacientes após tratamento endovascular para o resto das suas vidas. A recomendação actual é que se proceda a um controlo no prazo de 30 dias após o procedimento, após 6 meses e anualmente a partir daí [1,10]. Em pacientes com cirurgia da aorta aberta, a frequência de seguimento é recomendada com muito menos frequência, como por exemplo a cada 5 anos por ultra-som ou angiografia CT.

Actualmente, ambos os métodos de tratamento são igualmente caros em todo o mundo. Embora as intervenções abertas com complicações pós-operatórias sejam mais caras do que as intervenções endovasculares (incluindo os implantes), o número de controlos e reintervenções é significativamente mais dispendioso para as intervenções endovasculares ao longo dos anos.

Resumo

As provas actuais mostram que o tratamento endovascular é superior ao tratamento aberto de substituição no pós-operatório precoce. No entanto, a sobrevivência a longo prazo é comparável. A taxa de reintervenção durante o acompanhamento, especialmente 8 a 10 anos após o tratamento endovascular, é significativamente mais elevada do que após a substituição aberta. É por esta razão que os seguimentos ao longo da vida são importantes. Embora o tratamento endovascular possa ser oferecido a quase todos os pacientes, faz mais sentido recomendar uma substituição aberta a pacientes mais jovens e em forma com uma esperança de vida de >10-15 anos.

Literatura:

Wahnhainen A. et al: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.
Lederle FA: A ascensão e queda do aneurisma da aorta abdominal. Circulação 2011; 124: 1097-1099.
Sweeting MJ, et al. (Colalborators RESCAN): Meta-análise de dados individuais de doentes para examinar factores que afectam o crescimento e a ruptura de aneurismas da aorta abdominal. Br J Surg 2012; 99: 655-65.
Long A, et al: Medir o diâmetro máximo de aneurismas de aorta abdominal nativa: revisão e análise crítica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.
Kooiman J, et al: Uma comparação aleatória da hidratação 1-h de bicarbonato de sódio versus hidratação salina peri-procedural padrão em doentes com doença renal crónica submetidos a tomografia computorizada com contraste intravenoso. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.
Karthikesalingan A, et al. Mortalidade por aneurismas da aorta abdominal rompidos: lições clínicas de uma comparação de resultados em Inglaterra e nos EUA. Lanceta 2014; 383: 963-969.
Powell JT, et al. Meta-análise dos dados individuais dos ensaios EVAR-1, DREAM, OVER e ACE comparando os resultados da reparação endovascular ou aberta do aneurisma da aorta abdominal ao longo de 5 anos. Br J Surg 2017; 104: 166-178.
Ruppert V, et al. Influência do tipo de anestesia nos resultados após reparação endovascular do aneurisma da aorta: uma análise baseada em dados EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.
Patel R, et al. Reparação endovascular versus reparação aberta do aneurisma da aorta abdominal em 15 anos de seguimento do ensaio de reparação endovascular do aneurisma do Reino Unido (ensaio EVAR 1): um ensaio controlado aleatório. Lancet 2016; 388: 2366-2374.
Chaikof EL, et al. A Sociedade de Cirurgia Vascular pratica directrizes sobre o tratamento de doentes com aneurisma da aorta abdominal. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.