Devido às diferentes idades e fases de desenvolvimento biológico (fases de maturidade) dos pacientes em crescimento, nem sempre é fácil reconhecer e tratar uma fractura na infância. É necessária alguma experiência para se poder distinguir uma fractura/fissura de alterações fisiológicas no esqueleto em crescimento. O cotovelo da criança em particular, com os seus múltiplos núcleos ósseos, apresenta um desafio. Este artigo é sobre as extremidades superiores. A segunda parte sobre as extremidades inferiores aparecerá no próximo HAUSARZT PRAXIS.
A probabilidade de uma criança sofrer uma fractura entre os 0 e 16 anos de idade é de cerca de 27% para as raparigas e cerca de 42% para os rapazes [1].
Tanto as articulações epifisárias (placas de crescimento) como a diferente biologia do osso infantil em comparação com os adultos devem ser tidas em conta no tratamento de fracturas na infância.
O osso da criança é muito mais elástico do que o de um adulto e a força óssea é menor. O periósteo ainda é muito espesso na criança. Como resultado, as crianças têm menos fracturas cominutivas mas mais frequentes avulsões ligamentos ósseos/músculos. Também, pelas razões acima mencionadas, as fracturas de eixo são muito mais comuns em crianças do que as fracturas articulares.
Se a placa de crescimento for também afectada por uma fractura, o risco de perturbação do crescimento (paragem do crescimento vs. aumento do crescimento) deve ser considerado aqui. No entanto, dependendo do padrão de fractura, as placas de crescimento também podem corrigir uma deformidade pós-traumática durante o crescimento posterior através de remodelação [2]. É de notar que a remodelação não funciona igualmente bem em todos os ossos e um certo crescimento residual da articulação deve ainda estar presente para efectuar correcções. Basicamente, o crescimento no membro superior é maioritariamente excêntrico (braço superior: 80% do crescimento longitudinal epífise proximal do úmero; antebraço: 80% do crescimento longitudinal fossa radial/ulnar epifisária distal) e concêntrico no membro inferior (coxa: 70% do crescimento longitudinal epífise femoral distal; perna inferior: 55% do crescimento longitudinal epífise proximal da tíbia). Assim, o maior potencial de remodelação é de esperar aqui.
Segundo uma base de dados do Hospital Universitário de Mainz com 2750 fracturas, a região mais frequentemente afectada por fracturas em crianças é o antebraço (38%). O braço superior é afectado em apenas 13,8% dos casos, sendo a maior proporção de fracturas próximas do cotovelo (10,4%).
Se a placa de crescimento estiver envolvida numa fractura, é classificada de acordo com a classificação Salter-Harris [1]. Recentemente, a Associação para a Osteossíntese (AO) desenvolveu a “Classificação Integral Pediátrica de Fracturas de Ossos Longos” (PCCF) [3], que é comparável à classificação AO para adultos.
No caso de uma fractura epifisária, deve ser assumida uma potencial fractura articular e deve ser tentada uma redução/reconstrução anatómica. No caso de intervenções cirúrgicas, a osteossíntese de parafuso é frequentemente realizada se a redução não puder ser realizada em gesso ou se a luxação for >2 mm.
Nas lesões metafisárias, a posição deve ser axial, mas aqui pode ser tolerado algum mal posicionamento, dependendo da localização da fractura e do potencial de crescimento da articulação. Se não for possível um tratamento conservador, recomenda-se aqui a fixação temporária do fio de Kirschner.
As fracturas diafisárias devem ser definidas correctamente em termos de eixo e rotação, especialmente na área do antebraço, pois de outra forma já podem ocorrer restrições em pró/supinação com desalinhamentos axiais >10°.
Quanto mais distante for uma fractura da placa de crescimento adjacente, menos deformidade pode/ pode ser tolerada. Para as fracturas da haste, o tratamento cirúrgico é o domínio das pregagens intramedulares elasticamente estáveis (ESIN) com pregos de titânio.
Formulários especiais
Formas especiais de fracturas infantis são as fracturas de madeira verde, que são fracturas incompletas em que o periósteo é rasgado no lado convexo e a cicatrização incompleta das fracturas com risco de refractura pode ocorrer aqui devido a uma falta de compressão. Por conseguinte, estas fracturas devem ser completadas (quebradas). Aqui, as fracturas potencialmente estáveis podem tornar-se instáveis, de modo que depois também têm de ser osteosintetizadas.
O inchaço mais inofensivo ou fracturas por compressão representam apenas uma deformação plástica do osso elástico da criança e podem geralmente ser curadas de forma conservadora num molde de gesso.
Em todas as fracturas onde o tratamento conservador foi iniciado mas as fracturas não podem ser claramente avaliadas como estáveis, deve ser realizada uma verificação da posição radiológica após cinco a sete dias. Se ocorrer aqui um novo deslocamento, o regime de tratamento deve ser alterado.
Fracturas da clavícula (Fig. 1)
O tratamento conservador é normalmente indicado. Aqui, dependendo da idade da criança, é suficiente a imobilização durante três a cinco semanas numa funda Mitella ou numa ligadura de mochila. Durante este tempo, os movimentos activos do braço acima da horizontal devem ser evitados de modo a não provocar dor ao rodar a clavícula com ela.
As intervenções cirúrgicas podem ser oferecidas como uma alternativa para pacientes muito activos no desporto e para o encurtamento maciço da fractura >2 cm. Aqui, a técnica ESIN representa o padrão de ouro do tratamento cirúrgico. As osteossínteses de placa só muito raramente são utilizadas e em casos excepcionais em crianças.
As únicas indicações absolutas para cirurgia são fracturas abertas com lesões no sistema vascular/plexus e pele comprometida devido a fragmentos de fracturas.
Fracturas do úmero
Devido à proximidade anatómica da placa de crescimento proximal, o tratamento da fractura subcapital do úmero é o domínio do tratamento conservador na ligadura de Gilchrist ou orthogilet. Neste caso, uma criança <10 anos de idade pode, no máximo, tolerar malposições de 40-70° de angulação. Da mesma forma, as malposições ad latus, bem como os encurtamentos, são remodelados.
No caso de mal posicionamento excessivo, especialmente em crianças mais velhas >12 anos, a redução fechada e o tratamento ESIN também são favorecidos.
As fracturas do eixo do úmero são relativamente raras e mais frequentemente vistas em ligação com acidentes de trânsito. Também aqui, o tratamento conservador com Gilchrist ou Orthogilet pode muitas vezes ser bem sucedido. As indicações para cirurgia são fracturas abertas ou, no caso da multiplicação de crianças feridas, melhoria da mobilização da criança através da osteossíntese estável. Neste caso, o tratamento também é realizado com ESIN.
Fracturas no cotovelo (Fig. 2)
Fractura de Condylus radialis: Esta é uma lesão que pode ser subestimada devido à ossificação completa tardia do capitulo com o úmero distal.
Deve ter-se em conta que o curso da fractura pode estender-se até à articulação e, portanto, uma fractura primariamente não deslocada pode também deslocar-se secundariamente. Portanto, é urgente realizar um raio-X de controlo sem gesso após quatro a cinco dias para verificar a posição. Os deslocamentos <2 mm podem ser tratados de forma conservadora num braço fundido (Fig. 3), caso contrário é necessária uma redução aberta e fixação do fio de Kirschner.
Fractura do epicôndilo ulnar: É uma lesão de avulsão dos flexores do antebraço ou uma avulsão directa após a luxação do cotovelo. A progressão da fractura é através da articulação, pelo que por vezes um epicôndilo ulnar humeral “normal” pode ser mal interpretado como fracturado pelo não treinado. A tracção dos flexores distaliza frequentemente o fragmento fracturado do úmero, de modo que a redução aberta e a osteossíntese de parafuso não é aqui raramente indicada.
Se a fractura estiver apenas ligeiramente deslocada, pode ser tratada de forma conservadora num molde de braço superior.
Fracturas supracondilianas do úmero
Entre as idades de zero e sete anos, este é o local de fractura mais comum nas crianças [4]. O mecanismo de fractura ocorre ao cair sobre o braço estendido. Isto resulta numa típica postura de alívio. A fractura é classificada de acordo com a extensão do deslocamento de acordo com Gartland. Em geral, estas fracturas também podem ser classificadas como lesões de extensão ou de flexão, dependendo da inclinação do fragmento distal da fractura. As fracturas não deslocadas podem ser facilmente negligenciadas. Aqui é aconselhável procurar também sinais indirectos de fractura, tais como o “bloco de gordura”, que representa um efusão da cápsula articular (derrame articular) no sentido dorsal e volar (Fig. 4).
As fracturas supracondilianas do úmero não deslocadas ou apenas ligeiramente deslocadas (especialmente as lesões de extensão) podem ser tratadas de forma conservadora num molde humeral. Especialmente em pacientes jovens e em lesões de extensão, a funda Blount é uma terapia alternativa (manguito e colarinho), uma vez que aqui se pode conseguir uma redução da fractura através da flexão na articulação do cotovelo.
Como as fracturas supracondilianas podem muitas vezes estar associadas a lesões vasculares/nerves, é muito importante examinar a função motora e sensorial dos três nervos (mediano, ulnar, radial) e verificar o fluxo sanguíneo periférico. Contudo, deve notar-se que a perda da função de um ou mais nervos, seja puramente sensorial ou mesmo parcialmente motora, não é uma indicação para a exploração cirúrgica do nervo durante a osteossíntese. A literatura recente e a nossa própria experiência mostram que a maioria dos défices sensorimotores desaparecem espontaneamente nos três a seis meses seguintes, e que um braço ou mão recapiladora sem pulsação mas cor-de-rosa já não é uma indicação absoluta para a exploração vascular [5].
Fracturas no pescoço/cabeça do rádio
Tais fracturas devem ser sempre procuradas se, apesar de traumas adequados, a região supracondiliana e os côndilos/epicôndilos parecerem radiologicamente inconspícuos. Aqui por vezes pode haver apenas uma pequena compressão do pescoço do raio e os sinais indirectos de fractura devem ser procurados como mencionado acima (Fig. 4).
Se a pró-supinação for sem restrições, a imobilização durante uma a duas semanas numa tala de gesso de braço superior é suficiente. No caso de fracturas deslocadas, é indicada a redução fechada e a fixação usando ESIN; neste caso, a imobilização pós-operatória já não é necessária.
Formas especiais de lesões no cotovelo
Estes podem ser: Lesões de Monteggia ou lesões equivalentes a Monteggia. Trata-se de uma fractura do cúbito proximal e de um deslocamento da cabeça radial. As fracturas são classificadas de acordo com a direcção da deslocação da cabeça radial (Bado tipo 1-4) [6]. Neste caso, o encaminhamento para o hospital das crianças deve ser sempre feito porque a terapia é exclusivamente cirúrgica. É importante para o praticante que nas fracturas do cúbito proximal, a posição do colo do raio ou do pescoço da coluna vertebral seja sempre tida em conta. -A cabeça da criança (dependendo da idade e do estado de ossificação da criança) é verificada. Aqui o raio proximal deve ser sempre centrado no capitulum humeri em todos os planos. Isto também se aplica às fracturas do ulnabowing ou do olecrânio (Fig. 5).
Fracturas nos antebraços
Em caso de luxação <10°, é possível um tratamento conservador num molde de braço superior. Se a estabilidade da fractura não for confirmada, é indicado um raio-X de controlo após cinco a sete dias.
Devido ao baixo potencial de remodelação, mesmo em crianças mais pequenas, a indicação para osteossíntese usando ESIN é dada aqui generosamente [7]. Actualmente, a técnica ESIN é um método simples e seguro para estas fracturas e a imobilização com gesso já não é necessária no pós-operatório. No caso de malposições >10° do raio ou ulna no antebraço, o movimento de viragem (pró/supinação) pode ser significativamente comprometido, o que pode ser muito perturbador para o paciente.
Fracturas distal metafisárias do antebraço
Esta é a lesão esquelética mais comum na infância. Ambos os ossos (raio e ulna) ou apenas o raio pode ser afectado. Devido ao muito bom potencial de remodelação da articulação radial distal, podem ser aceites aqui inclinações de 30-40° no plano sagital, especialmente em crianças mais novas. A imobilização tem lugar num molde de braço superior.
A redução fechada e imobilização com gesso é indicada para fracturas deslocadas. Apenas em casos excepcionais é indicada uma fixação de fio de Kirschner ou fixador externo, geralmente para fracturas muito instáveis de ambos os ossos do antebraço.
Lesões nas mãos e dedos
Estas são frequentemente fracturas de baixo deslocamento que podem ser tratadas com imobilização numa tala de alumínio ou fundição de Edimburgo. Neste caso, apenas as fracturas articulares e as fracturas com mal posicionamento rotativo devem ser cirurgicamente corrigidas e recomenda-se neste caso o encaminhamento ao traumatologista pediátrico.
Kai Ziebarth, MD
Literatura:
- Beaty JH, Kasser JR: Rockwood e Wilkins’ Fractures in Children. LWW Sétima Edição 2009.
- Stilli S, et al: Remodelação e crescimento excessivo após tratamento conservador das fracturas da diáfise femoral e tibial em crianças. Chir Organi Mov 2008 Jan; 91(1): 13-19. doi: 10.1007/s12306-007-0003-6. epub 2008 Fev 10.
- Slongo TF, Audigé L, AO Pediatric Classification Group: Compêndio de classificação de fracturas e luxações para crianças: a classificação abrangente pediátrica AO de fracturas ósseas longas (PCCF). J Orthop Trauma 2007 Nov-Dez; 21(10 Suppl): S135-160.
- Cheng JC, Shen WY: padrão de fractura de membros em diferentes grupos etários pediátricos: um estudo de 3.350 crianças. J Orthop Trauma 1993; 7: 17.
- Weller A, et al: Gestão da Fratura Humeral Supracondiliana Pediátrica Sem Pulso: A Exploração Vascular é Necessária? J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 06; 95(21): 1906-1912.
- Bado JL: A lesão de Monteggia. Springfield: Thomas, 1962.
- Colaris JW, et al: Factores de risco para o deslocamento de fracturas de ambos os ossos do antebraço em crianças. Bone Joint J 2013 Maio; 95-B(5): 689-693.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O reconhecimento das fracturas e a terapia adequada são por vezes difíceis, devido às características especiais do osso da criança.
- A indicação de tratamento conservador pode ser feita mais generosamente nas crianças do que nos adultos, uma vez que a remodelação é possível devido às placas de crescimento abertas.
- A indicação de uma terapia conservadora e, portanto, a aceitação de uma má posição deve ter em conta não só a idade cronológica do paciente, mas também a localização da fractura, bem como a idade biológica do paciente (fase de maturidade, estado articular).
- Em caso de dúvida, recomenda-se a imobilização da fractura num molde de gesso e o encaminhamento para um traumatologista pediátrico.
- O esquema de tratamento para a terapia cirúrgica e conservadora das fracturas em idade de crescimento está disponível no ambulatório de cirurgia pediátrica no Inselspital Bern.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 28-32
