Um amplo arsenal de opções terapêuticas combináveis

Ainda não existe uma terapia padrão uniformemente definida para o tratamento de cicatrizes; vários métodos não invasivos e/ou invasivos são frequentemente utilizados. A respectiva eficácia é avaliada de forma diferente dependendo da indicação e depende de vários factores.

As cicatrizes caracterizam-se por uma grande variabilidade e o patomecanismo ainda não é totalmente compreendido [1]. Uma restauração do estado original da pele é ainda dificilmente possível; a redução dos sintomas (por exemplo, comichão, dor, contraturas), bem como uma melhoria dos aspectos estéticos são considerados como critérios de sucesso de um tratamento [1].

Selecção da terapia baseada em critérios

Não existe um tratamento padrão, muitas vezes são indicadas terapias combinadas [1,13]. O espectro de tratamento actualmente disponível inclui várias opções que variam em termos de invasividade e possíveis combinações [1]. Os critérios para a selecção do método de tratamento adequado são tipo de cicatriz, localização, tamanho da cicatriz, sintomatologia, clínica, duração da condição e historial médico [1].

Para além da terapia laser e da excisão, existem numerosas opções de tratamento não invasivo, incluindo os tratamentos externos tópicos com os ingredientes activos Extractum allii cepae (caixa), alantoína e heparina. Não existe uma receita única para o sucesso no tratamento de cicatrizes, mas é aconselhada uma combinação multimodal adequada de opções terapêuticas, de acordo com o curso temporal (fase inflamatória/proliferativa/reconstrutiva) e as fases do processo de cicatrização da ferida (fase exsudativa/resortiva/reparativa; reepitelização; contracção da ferida). [1,4]. A determinação do tipo de cicatriz tão exacta quanto possível como base para a terapia é importante, mas pode revelar-se clinicamente difícil [1]. Uma classificação dos tipos de cicatrizes de acordo com a directiva S2k é a seguinte [2,3]: cicatrizes imaturas, cicatrizes maduras, cicatrizes hipertróficas lineares, cicatrizes hipertróficas areais, quelóides e cicatrizes atróficas. A comichão e a dor são sintomas típicos de muitos destes tipos de cicatrizes [3].

As seguintes opções de tratamento estão actualmente disponíveis [1,2]:

Os glicocorticóides são sugeridos para a terapia de cicatrizes hipertróficas e quelóides (podem ser combinados com crioterapia) e para a terapia pós-operatória de quelóides. A utilização pode ser considerada para a profilaxia pós-operatória em doentes de alto risco/previsões. É uma das melhores opções de tratamento estabelecidas; a taxa de sucesso é de até 50-100%. Para além dos efeitos anti-inflamatórios, o crescimento excessivo de cicatrizes é reduzido pela diminuição da síntese de colagénio e a síntese de glucosaminoglicanos e a proliferação de fibroblastos são inibidas. Uma desvantagem desta opção é que as injecções são dolorosas e as atrofias das subcutis são possíveis se a injecção for demasiado profunda, e a teleangiectasia e as perturbações pigmentares são possíveis se a injecção for demasiado superficial.

A crioterapia é considerada adequada para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides e para a terapia pós-operatória em casos individuais. A utilização não é recomendada para profilaxia pós-operatória em doentes de alto risco/previsões. O frio é produzido pelo gelo com nitrogénio líquido, que é aplicado por pulverização, contacto ou aplicação intralesional. É também um procedimento estabelecido com eficácia comprovada e uma baixa taxa de recorrência. Os efeitos adversos incluem despigmentação, dor e bolhas com subsequentes problemas de cicatrização de feridas ou infecções superficiais.

A intervenção cirúrgica para tratar cicatrizes hipertróficas e quelóides é avaliada de forma diferente dependendo do tipo, duração e desfiguração da cicatriz: Se estiverem envolvidas cicatrizes hipertróficas, o tratamento <1 ano não é considerado aconselhável, excepto com tracção (por exemplo, por plásticos ou para desfiguração cosmética). Se estiverem envolvidos quelóides, a terapia cirúrgica primária é considerada apropriada após terem sido esgotadas as terapias conservadoras, excepto em casos de quelóides de base estreita ou quelóides pequenos e cosmeticamente perturbadores devido à cicatrização deficiente da ferida. As operações são geralmente realizadas sob anestesia local ou anestesia local tumescente (TLA). No contexto da terapia pós-operatória de quelóides, a utilização deve ser apenas complementar (suplementar à intralesional de triamcinolona, tratamento de pressão, radioterapia, crioterapia). A excisão cirúrgica é classificada como a razão ultima do tratamento de cicatrizes e não deve ser usada como monoterapia devido ao risco de recidiva (por exemplo, em combinação com triamcinolona).

O tratamento com laser ablativo pode ser efectuado com_{laser CO2} ou laser Er:YAG e é adequado para a terapia de cicatrizes hipertróficas e quelóides em cicatrizes já não activas com distúrbios de contorno. Um objectivo é um nivelamento do tecido cicatrizado exófito. Não se recomenda a ablação de quelóides de CO2 como monoterapia. Para quelóides de base estreita, a_{ablação de CO2} em combinação com terapias adjuvantes é defendida. Possíveis efeitos secundários incluem erosão, escorrimento, crosta, eritema e superinfecção bacteriana.

Para tratamento laser não ablativo, pode ser utilizado um dispositivo laser FPDL (585 ou 595 nm). A fototermólise induz a destruição selectiva da microvascularização do tecido cicatricial, levando à necrose da coagulação dos vasos e à redução de cicatrizes patológicas (via hipoperfusão e hipoxia). São recomendados procedimentos laser não ablativos para a terapia de cicatrizes hipertróficas e quelóides para a redução do eritema, por exemplo, em cicatrizes frescas e vascularizadas. Possíveis efeitos secundários incluem púrpura com cerca de duas semanas, vesículas e crostas podem aparecer dependendo da densidade energética utilizada e da pigmentação da pele.

O efeito da radiação ionizante (radiatio) nas cicatrizes patológicas é caracterizado, por um lado, por um efeito antiproliferativo e, por outro lado, por um efeito anti-inflamatório. Possíveis efeitos secundários temporários incluem vermelhidão e escamação no campo de radiação, que podem ser tratados localmente com cremes hidratantes e protecção da luz. Os efeitos crónicos tais como hiper e despigmentação, secura da pele e telangiectasia dependem da dose total utilizada (recomenda-se não exceder uma dose total de 12 Gy). A radiação é considerada inadequada para o tratamento de cicatrizes hipertróficas, mas adequada para quelóides em casos individuais. É sugerido para terapia pós-operatória no caso de quelóides, mas não para cicatrizes hipertróficas. Para a profilaxia pós-operatória em pacientes de alto risco/previsões, esta opção é considerada desaconselhável.

O gel de silicone pode ser considerado como uma terapia adjuvante para cicatrizes hipertróficas e quelóides. Para a terapia pós-operatória, bem como a profilaxia pós-operatória em doentes de alto risco/predisposição, este método é também avaliado positivamente. O mecanismo de acção deste método não é totalmente compreendido, pensa-se que a oclusão leva a um efeito de sinalização nos fibroblastos através da libertação de citocinas a partir de queratinócitos. Os géis de silicone são uma opção de tratamento indolor que é bem tolerada e fácil de usar.

Extractum Allii cepae (caixa) pode ser considerado para o tratamento de cicatrizes hipertróficas como terapia adjuvante, a utilização de preparados contendo extracto de cebola para efeitos de terapia pós-operatória e como profilaxia pós-operatória em doentes de alto risco/previsões também pode ser considerada. É uma opção eficaz e bem tolerada.

O tratamento sob pressão leva a uma redução da perfusão capilar, a uma aceleração da maturação do colagénio e, portanto, a um achatamento da cicatriz. Os efeitos adversos podem incluir sensações desagradáveis devido ao calor, suor e inchaço das extremidades, eczema, erosões de pressão e ulceração. A pressão tópica pode ser utilizada para a terapia de cicatrizes hipertróficas e quelóides em cicatrizes e quelóides de grandes áreas ou em localizações especiais (por exemplo, ouvido); está disponível uma recomendação para a terapia pós-operatória em localizações adequadas.

O 5-Fluorouracil é adequado para quelóides, especialmente em casos resistentes a terapias. Não há recomendação para utilização em cicatrizes hipertróficas. A utilização não é recomendada para profilaxia pós-operatória em doentes de alto risco/previsões. O mecanismo de acção deste análogo de pirimidina é a inibição da proliferação de fibroblastos. Possíveis efeitos secundários incluem dor por injecção, hiperpigmentação, irritação e ulceração da pele. Contra-indicado em casos de anemia, leucopenia, trombocitopenia, gravidez, depressão da medula óssea ou infecções).

Interferon como monoterapia não é considerado aconselhável; em combinação com trimcinolona, a sua utilização pode ser considerada em casos individuais. Interferon-α2b é injectado por via intralesional, geralmente como duas aplicações em intervalos de quatro a sete dias. Podem ser causados sintomas semelhantes aos da gripe ligeira, dor ligeira e reacções inflamatórias no local da injecção. O principal mecanismo de acção do interferon- α e do interferon- γ é a redução da síntese de colagénio I/III e a produção de glicosaminoglicanos nos fibroblastos cicatrizantes.

Fonte: Congresso Alemão de Feridas, Bremen (D)

Literatura:

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