Un amplio arsenal de opciones terapéuticas combinables

Aún no existe una terapia estándar uniformemente definida para el tratamiento de las cicatrices; a menudo se utilizan diversos métodos no invasivos y/o invasivos. La eficacia respectiva se evalúa de forma diferente según la indicación y depende de varios factores.

Las cicatrices se caracterizan por una gran variabilidad y el patomecanismo aún no se comprende del todo [1]. El restablecimiento del estado original de la piel apenas es posible; la reducción de los síntomas (por ejemplo, picor, dolor, contracturas), así como la mejora de los aspectos estéticos, se consideran criterios de éxito de un tratamiento [1].

Selección de terapia basada en criterios

No existe un tratamiento estándar, a menudo se indican terapias combinadas [1,13]. El espectro de tratamiento disponible actualmente incluye varias opciones que varían en términos de invasividad y posibles combinaciones [1]. Los criterios para la selección del método de tratamiento adecuado son el tipo de cicatriz, la localización, el tamaño de la cicatriz, la sintomatología, la clínica, la duración de la afección y los antecedentes médicos [1].

Además de la terapia láser y la escisión, existen numerosas opciones de tratamiento no invasivo, incluidos los tópicos externos con los principios activos Extractum allii cepae (caja), alantoína y heparina. No existe una receta única para el éxito en el tratamiento de las cicatrices, pero se aconseja una combinación multimodal adecuada de opciones terapéuticas en función del curso temporal (fase inflamatoria/proliferativa/reconstructiva) y de las fases del proceso de cicatrización de la herida (fase exudativa/resortiva/reparativa; reepitelización; contracción de la herida). [1,4]. Determinar el tipo de cicatriz con la mayor precisión posible como base para la terapia es importante, pero puede resultar difícil clínicamente [1]. Una clasificación de los tipos de cicatrices según la directriz S2k es la siguiente [2,3]: cicatrices inmaduras, cicatrices maduras, cicatrices hipertróficas lineales, cicatrices hipertróficas areales, queloides y cicatrices atróficas. El picor y el dolor son síntomas típicos de muchos de estos tipos de cicatrices [3].

Actualmente existen las siguientes opciones de tratamiento [1,2]:

Los glucocorticoides se sugieren para la terapia de cicatrices hipertróficas y queloides (pueden combinarse con crioterapia) y para la terapia postoperatoria de queloides. Puede considerarse su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo/prevenidos. Es una de las opciones de tratamiento mejor establecidas; la tasa de éxito es de hasta el 50-100%. Además de los efectos antiinflamatorios, se reduce el crecimiento excesivo de cicatrices al disminuir la síntesis de colágeno y se inhiben la síntesis de glucosaminoglicanos y la proliferación de fibroblastos. Una desventaja de esta opción es que las inyecciones son dolorosas y es posible que se produzcan atrofias del subcutis si la inyección es demasiado profunda, y teleangiectasias y trastornos pigmentarios si la inyección es demasiado superficial.

La crioterapia se considera adecuada para el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides y para la terapia postoperatoria en casos individuales. No se recomienda su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. El frío se produce por congelación con nitrógeno líquido, que se aplica por pulverización, contacto o aplicación intralesional. También es un procedimiento establecido con una eficacia probada y una baja tasa de recurrencia. Los efectos adversos incluyen despigmentación, dolor y formación de ampollas con los consiguientes problemas de cicatrización o infecciones superficiales.

La intervención quirúrgica para tratar las cicatrices hipertróficas y los queloides se evalúa de forma diferente según el tipo, la duración y la desfiguración de la cicatriz: Si se trata de cicatrices hipertróficas, el tratamiento <1 año no se considera aconsejable, salvo con tracción (por ejemplo, por plástica o por desfiguración estética). Si se trata de queloides, la terapia quirúrgica primaria se considera adecuada una vez agotadas las terapias conservadoras, excepto en los casos de queloides de base estrecha o queloides pequeños y estéticamente molestos debidos a una cicatrización deficiente. Las operaciones suelen realizarse bajo anestesia local o anestesia local tumescente (ALT). En el contexto de la terapia postoperatoria de queloides, su uso sólo debe ser complementario (suplementario a la triamcinolona intralesional, el tratamiento por presión, la radioterapia, la crioterapia). La escisión quirúrgica está clasificada como la última ratio del tratamiento de cicatrices y no debe utilizarse como monoterapia debido al riesgo de recidiva (por ejemplo, en combinación con triamcinolona).

El tratamiento con láser ablativo puede realizarse con_{láser de CO2} o láser Er:YAG y es adecuado para la terapia de cicatrices hipertróficas y queloides en cicatrices ya no activas con alteraciones del contorno. Un objetivo es la nivelación del tejido cicatricial exofítico. No se recomienda la ablación queloide con CO2 como monoterapia. Para los queloides de base estrecha, se aboga por la_{ablación con CO2} en combinación con terapias adyuvantes. Los posibles efectos secundarios incluyen erosión, supuración, formación de costras, eritema y sobreinfección bacteriana.

Para el tratamiento láser no ablativo, puede utilizarse un dispositivo láser FPDL (585 o 595 nm). La fototermólisis induce la destrucción selectiva de la microvascularización en el tejido cicatricial, lo que provoca la necrosis de coagulación de los vasos y una reducción de las cicatrices patológicas (a través de la hipoperfusión y la hipoxia). Los procedimientos láser no ablativos se recomiendan para la terapia de cicatrices hipertróficas y queloides para la reducción del eritema, por ejemplo, en cicatrices frescas y vascularizadas. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen la púrpura que dura unas dos semanas, pueden aparecer vesículas y costras dependiendo de la densidad de energía utilizada y de la pigmentación de la piel.

El efecto de las radiaciones ionizantes (radiatio) sobre las cicatrices patológicas se caracteriza, por una parte, por un efecto antiproliferativo y, por otra, por un efecto antiinflamatorio. Entre los posibles efectos secundarios temporales se incluyen el enrojecimiento y la descamación en el campo de radiación, que pueden tratarse localmente con cremas hidratantes y fotoprotección. Los efectos crónicos como la hiper y despigmentación, la sequedad de la piel y la telangiectasia dependen de la dosis total utilizada (se recomienda no superar una dosis total de 12 Gy). La radiación se considera inadecuada para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas, pero adecuada para los queloides en casos individuales. Se sugiere para la terapia postoperatoria en el caso de los queloides, pero no para las cicatrices hipertróficas. Para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos, esta opción se considera desaconsejable.

El gel de silicona puede considerarse una terapia complementaria para las cicatrices hipertróficas y los queloides. Para la terapia postoperatoria, así como para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo/predisposición, este método también se evalúa positivamente. El mecanismo de acción de este método no se conoce del todo, se cree que la oclusión provoca un efecto de señalización en los fibroblastos a través de la liberación de citoquinas de los queratinocitos. Los geles de silicona son una opción de tratamiento indoloro que se tolera bien y es fácil de usar.

El Extractum Allii cepae (caja) puede considerarse para el tratamiento de cicatrices hipertróficas como terapia adjunta, también puede considerarse el uso de preparados que contengan extracto de cebolla con fines de terapia postoperatoria y como profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. Es una opción eficaz y bien tolerada.

El tratamiento con presión provoca una reducción de la perfusión capilar, una aceleración de la maduración del colágeno y, por tanto, un aplanamiento de la cicatriz. Los efectos adversos pueden incluir sensaciones desagradables debidas al calor, sudoración e hinchazón de las extremidades, eczema, erosiones por presión y ulceración. La presión tópica puede utilizarse para la terapia de cicatrices hipertróficas y queloides en cicatrices y queloides de gran superficie o en localizaciones especiales (por ejemplo, la oreja); existe una recomendación para la terapia postoperatoria en localizaciones adecuadas.

El 5-fluorouracilo es adecuado para los queloides, especialmente en los casos resistentes a la terapia. No se recomienda su uso en cicatrices hipertróficas. No se recomienda su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. El mecanismo de acción de este análogo de la pirimidina es la inhibición de la proliferación de fibroblastos. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen dolor por la inyección, hiperpigmentación, irritación cutánea y ulceración. Contraindicado en caso de anemia, leucopenia, trombocitopenia, embarazo, depresión de la médula ósea o infecciones).

El interferón como monoterapia no se considera aconsejable; en combinación con la trimcinolona, su uso puede considerarse en casos individuales. El interferón-α2b se inyecta por vía intralesional, normalmente en dos aplicaciones a intervalos de cuatro a siete días. Pueden producirse síntomas leves parecidos a los de la gripe, dolor leve y reacciones inflamatorias en el lugar de la inyección. El principal mecanismo de acción del interferón-α y del interferón-γ es una reducción de la síntesis de colágeno I/III y de la producción de glucosaminoglicanos en los fibroblastos formadores de cicatrices.

Fuente: Congreso alemán de heridas, Bremen (D)

Literatura:

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