A pneumonia mal diagnosticada em adultos hospitalizados não é invulgar, especialmente em pessoas idosas com síndromas geriátricos, mas pode ser muito prejudicial. Pouco se sabe sobre a incidência, os factores de risco e as consequências associadas ao diagnóstico errado de pneumonia adquirida na comunidade.
As infecções do trato respiratório inferior, incluindo a pneumonia adquirida na comunidade ( PAC), são a quarta principal causa de hospitalização e a causa mais comum de hospitalização relacionada com infecções nos Estados Unidos. Embora alguns diagnósticos incorrectos de PAC sejam inevitáveis devido à incerteza do diagnóstico quando os doentes são admitidos pela primeira vez, muitos doentes continuam a ser mal diagnosticados mesmo quando recebem alta do hospital. O diagnóstico incorreto da PAC pode prejudicar os doentes devido ao atraso no reconhecimento e tratamento de doenças agudas (por exemplo, exacerbações de insuficiência cardíaca), crónicas ou recentemente diagnosticadas (por exemplo, cancro do pulmão) e conduzir à utilização desnecessária de antibióticos, a efeitos secundários e à resistência aos antibióticos. A quantificação exacta da proporção de doentes tratados por PAC que foram mal diagnosticados é um desafio devido à falta de definições validadas. O Prof. Dr. Ashwin B. Gupta, do Centro Médico da Universidade de Michigan, em Ann Arbor, e os seus colegas desenvolveram uma métrica para quantificar o diagnóstico incorreto de PAC que foi validada pelo Fórum Nacional da Qualidade (NQF). Aplicaram depois esta métrica a um estudo de coorte prospetivo de doentes hospitalizados tratados por PAC em 48 hospitais do Michigan para compreender a epidemiologia e os resultados associados ao diagnóstico incorreto de PAC [1]. Foram avaliados os doentes hospitalizados tratados por PAC entre 1 de julho de 2017 e 31 de março de 2020. Foram incluídos os adultos que tiveram alta com um diagnóstico de pneumonia e que receberam antibióticos no primeiro ou no segundo dia de hospitalização. Um diagnóstico injustificado de PAC foi definido utilizando a métrica recomendada pelo National Quality Forum como terapia antibiótica dirigida a PAC em doentes com menos de 2 sinais ou sintomas de PAC ou imagiologia torácica negativa.>Os factores de risco para o diagnóstico inadequado foram avaliados e os resultados compostos a 30 dias foram documentados para os doentes com diagnóstico inadequado e estratificados por tratamento antibiótico completo (3 dias) vs. curto (≤3 dias). Os resultados compostos a 30 dias foram definidos como mortalidade, readmissão, visita ao serviço de urgência,infeção por Clostridioides difficilee eventos adversos associados a antibióticos.
Diagnósticos incorrectos, especialmente em idosos e pessoas com demência
Dos 17 290 doentes hospitalizados tratados por pneumonia adquirida na comunidade, 2079 (12,0%) preencheram os critérios do NQF para um diagnóstico incorreto. [5,4%] A percentagem média (DP) de doentes tratados por PAC que foram incorretamente diagnosticados variou consoante o hospital (12,8% ), tendo 30 dos 48 hospitais (62,5%) diagnosticado incorretamente 10% ou mais dos doentes com PAC. Dos 2079 doentes que foram incorretamente diagnosticados com PAC, 1531 (73,6%) não apresentavam critérios radiológicos, 507 (24,4%) apresentavam menos de 2 sinais ou sintomas de pneumonia e 41 (2,0%) não cumpriam nenhum dos critérios. A tomografia computorizada do tórax foi efectuada em 42,1% de todos os doentes. Tal como nos doentes com PAC, a dispneia e/ou a tosse foram mais comuns nos doentes mal diagnosticados. Na análise bivariável, os doentes com PAC mal diagnosticada eram mais velhos (≥75 anos) em comparação com os doentes com PAC e tinham maior probabilidade de ter um seguro de saúde obrigatório, de ter um estado mental alterado na admissão, de ter mobilidade limitada (por exemplo, acamados, dependentes de cadeira de rodas) ou de ter sido hospitalizados nos últimos 90 dias. Independentemente da situação de vida no momento da admissão (por exemplo, em casa ou numa unidade de cuidados), os doentes diagnosticados com PAC tinham maior probabilidade de serem admitidos numa unidade de cuidados. Numa análise multivariada, os doentes com um diagnóstico incorreto eram mais velhos em comparação com os doentes com PAC (razão de probabilidades ajustada, aOR, 1,08; IC 95% 1,05-1,11;<<<p 0,001 por década) e tinham maior probabilidade de ter demência (aOR 1,79; IC 95% 1,55-2,08; p 0,001) ou de apresentar um estado mental alterado sem demência (aOR 1,75; IC 95% 1,39-2,19; p 0,001)(Tab. 1).
Pacientes com PAC mal diagnosticados associados a eventos adversos relacionados com antibióticos
Os doentes que foram incorretamente diagnosticados com PAC receberam uma mediana (IQR) de 7,0 (5,0-9,0) dias de antibióticos, dos quais 4,0 (3,0-5,0) dias foram em regime de internamento. A maioria dos doentes mal diagnosticados (87,6%, n=1821) recebeu um ciclo completo de antibióticos. Na análise bivariável, os doentes tratados com antibioterapia empírica completa ou curta tinham maior probabilidade de serem brancos (75,0% vs. 66,7%), de terem antecedentes de DPOC (44,6% vs. 35,3%) ou de terem uma exacerbação simultânea de DPOC (28,2% vs. 15,1%). Na análise multivariada, a exacerbação concomitante da DPOC foi associada a uma terapêutica antibiótica completa vs. curta (aOR 1,74; IC 95% 1,13-2,68; p=0,01), enquanto a hemodiálise e a procalcitonina negativa (vs. as não testadas) foram associadas a terapêuticas de curta duração (aOR 0,29; IC 95% 0,20-0,41; p<0,001 e aOR 0,47; IC 95% 0,32-0,68; p<0,001, respetivamente) O resultado composto de um evento adverso no prazo de 30 dias após a alta ocorreu em 536 de 2079 doentes (25,8%) que foram incorretamente diagnosticados com PAC. A terapêutica antibiótica empírica completa ou breve em doentes incorretamente diagnosticados com PAC não foi associada a resultados compostos a 30 dias em análises não ajustadas ou ajustadas (aOR 1,00; IC 95% 0,78-1,29; p=0,99: Para resultados individuais a 30 dias, apenas os eventos adversos associados a antibióticos documentados pelo médico foram associados à terapêutica completa ou breve em análises não ajustadas (31 de 1821 [2,1%] vs. 1 de 258 [0,4%]Estes resultados mostraram que foi feito um diagnóstico incorreto de pneumonia em cerca de um em cada oito doentes e que, na maioria dos hospitais, o diagnóstico incorreto de pneumonia foi feito em mais de 10% dos doentes. No geral, quase 88% dos doentes incorretamente diagnosticados com pneumonia adquirida na comunidade receberam um ciclo completo de antibióticos associado a eventos adversos associados a antibióticos documentados pelo médico.
Os médicos tendem a cometer “erros cognitivos”
De acordo com o Prof. Gupta e colegas, uma das razões para o diagnóstico incorreto da PAC é o facto de a PAC ser comum e de os médicos correrem um risco elevado de erros cognitivos, como o “viés de acessibilidade” (ou seja, a tendência para tomar decisões com base na informação que mais facilmente lhes vem à cabeça). Em segundo lugar, os sintomas da PAC não são específicos e podem sobrepor-se a outras doenças cardiopulmonares (por exemplo, exacerbação da insuficiência cardíaca), o que dificulta o diagnóstico. Além disso, tendo em conta os maus resultados associados à PAC num ambiente de incerteza, os profissionais de saúde podem preferir o tratamento excessivo a um diagnóstico de PAC potencialmente negligenciado. Em terceiro lugar, os indicadores de qualidade históricos impostos por organizações como a Joint Commission nos EUA (por exemplo, o requisito de administrar antibióticos no prazo de 6 horas) podem ter conduzido inadvertidamente a mais diagnósticos incorrectos de PAC. Estas medidas podem continuar a influenciar o comportamento de diagnóstico dos profissionais de saúde. Por último, dados publicados anteriormente mostram uma correlação entre o diagnóstico incorreto de PAC e o diagnóstico incorreto de ITU a nível hospitalar, o que sugere que as políticas, os procedimentos ou a cultura locais podem influenciar um diagnóstico preciso. Não é de surpreender que os doentes mais velhos, em particular os que apresentam deficiências cognitivas, tenham maior probabilidade de serem mal diagnosticados. Os doentes com défice cognitivo podem ter dificuldade em comunicar. Por conseguinte, os médicos podem basear-se em dados não específicos (por exemplo, contagem de glóbulos brancos, febre) para efetuar um diagnóstico de PAC. Os adultos mais velhos, em especial os que sofrem de demência ou de alterações do estado mental, também têm maior probabilidade de serem diagnosticados erradamente com outras doenças, como uma infeção do trato urinário (ou seja, bacteriúria assintomática). Embora a alteração do estado mental possa ser um sinal de infeção, mesmo grave, tem uma vasta gama de diagnósticos diferenciais (por exemplo, polifarmácia, dor, desidratação) e o facto de se concentrar na PAC pode atrasar o diagnóstico e o tratamento corretos. Finalmente, como os doentes mais velhos com PAC tendem a ter piores resultados em termos de saúde, há uma maior tendência para diagnosticar e tratar rapidamente a suspeita de PAC, o que leva a taxas mais elevadas de diagnósticos incorrectos, concluem os autores. Em doentes com elevado risco de maus resultados devido ao atraso no tratamento da PAC, pode ser apropriado prescrever antibióticos empiricamente enquanto a avaliação diagnóstica é concluída, escrevem os peritos. Nestas populações, as diretrizes recomendam a revisão, a redução e a interrupção dos antibióticos no prazo de 48 a 72 horas, uma vez excluída a infeção. No entanto, o presente estudo encontrou poucas provas a favor da suspensão dos antibióticos. Pelo contrário, os doentes que receberam terapêutica antibiótica empírica por suspeita de PAC receberam normalmente um ciclo completo de antibióticos. Em comparação com cursos curtos de antibióticos empíricos, verificou-se que os cursos completos de antibióticos estavam associados a eventos adversos associados aos antibióticos. No entanto, sabe-se que a utilização prolongada de antibióticos está associada a um aumento da morbilidade e a um atraso no diagnóstico das doenças subjacentes, salientou o Prof. Gupta et al. Os doentes mais idosos, em particular, que podem sofrer de várias doenças em simultâneo ou que são mais susceptíveis de tomar medicamentos que interagem com os antibióticos, correm um risco elevado de serem prejudicados pelos antibióticos e pelo atraso no diagnóstico.
Literatura:
- Gupta AB, Flanders SA, Petty LA, et al: Inappropriate Diagnosis of Pneumonia Among Hospitalised Adults (Diagnóstico Inadequado de Pneumonia entre Adultos Hospitalizados). JAMA Intern Med 2024; 184(5): 548-556; doi: 10.1001/jamainternmed.2024.0077.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(4): 34-35
