A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação hiperglicémica grave em pessoas com diabetes. Médicos da África subsariana realizaram um estudo de coorte prospetivo de adultos recentemente diagnosticados com diabetes que desenvolveram cetoacidose diabética e nos quais o fenótipo foi descrito. Este é um dos poucos estudos a nível mundial em que a retirada da insulina foi sistematicamente testada.
Na maioria dos casos, a cetoacidose diabética é o primeiro sintoma da diabetes tipo 1. No entanto, a cetoacidose diabética pode também desenvolver-se em pessoas com diabetes de tipo 2 em condições de stress, como infeção, após uma cirurgia ou trauma. Para além disso, a cetoacidose diabética também pode ocorrer em pessoas a quem foi recentemente diagnosticada diabetes tipo 2 sem uma causa desencadeante. O que é típico neste grupo de pessoas, cujo quadro clínico com hiperglicemia grave e cetose é semelhante ao da diabetes tipo 1 clássica, é o facto de poderem interromper a terapêutica com insulina e controlar os níveis de glicose no sangue com uma dieta e/ou medicação oral para baixar a glicose durante um período de tempo.
Não existe consenso sobre a forma de classificar as pessoas com esta forma de apresentação clínica, com argumentos variados sobre se devem ser classificadas como uma variante da diabetes tipo 1 ou tipo 2, ou como uma subcategoria denominada diabetes tipo 2 com tendência para a cetose (KPT2D). Na classificação da OMS de 2019, este tipo de doença é classificado como “diabetes híbrida”. A heterogeneidade dos doentes com cetoacidose diabética é considerável e existe uma falta de normalização na fenotipagem dos participantes em estudos de acompanhamento a longo prazo. No entanto, as pessoas com KPT2D têm geralmente um baixo risco de cetoacidose recorrente, e a evolução clínica após a primeira cetoacidose diabética é semelhante à das pessoas com diabetes tipo 2 e não representa um subtipo distinto.
O “sistema Aβ” como o melhor esquema de previsão
A classificação dos indivíduos que apresentam cetoacidose diabética é útil para planear estratégias de tratamento futuras, mas pode ser difícil na apresentação inicial devido à prevalência crescente de obesidade em indivíduos diagnosticados com diabetes tipo 1 e ao reconhecimento de que, em algumas populações, a KPT2D pode ser a forma mais comum de diabetes em adultos com cetoacidose diabética. O melhor esquema para prever o fenótipo da futura independência da insulina é o “sistema Aβ”. Este regime não foi avaliado extensivamente e pode ser menos fiável noutras populações; além disso, este teste pode não estar disponível em muitos países com baixos rendimentos em todo o mundo.
O Professor Associado Peter J. Raubenheimer da Divisão de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade da Cidade do Cabo, África do Sul, e colegas realizaram um estudo de coorte prospetivo e descritivo de todos os indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos que se apresentaram pela primeira vez com cetoacidose diabética em quatro hospitais públicos do Complexo de Saúde Académico Groote Schuur [1]. Os dados clínicos, bioquímicos e laboratoriais, incluindo os anticorpos GAD e o estado do péptido C, foram recolhidos no início do estudo. A insulina foi sistematicamente reduzida e descontinuada nos doentes que atingiram a normoglicemia alguns meses após a cetoacidose diabética. Os doentes foram seguidos durante 12 meses e depois anualmente até cinco anos após a primeira ocorrência de cetoacidose.
KPT2D como fenótipo predominante
Das 118 pessoas que se apresentaram pela primeira vez nas clínicas com cetoacidose diabética, 88 doentes que tinham sido recentemente diagnosticados com diabetes na altura da cetoacidose diabética foram finalmente incluídos no estudo e seguidos durante cinco anos. Nesta coorte de adultos, o fenótipo mais comum foi a diabetes de tipo 2 ou o fenótipo A-β+ (negativo para anticorpos, positivo para o péptido C) na classificação Aβ. A maioria tinha excesso de peso, a mediana (IQR) do IMC ao diagnóstico era de 28,5 (23,3-33,4) kg/m2, e não havia factores predisponentes óbvios para a cetoacidose diabética. Os quatro grupos Aβ diferiam significativamente entre si em termos de IMC, presença de acantose nigricans, gravidade da acidose na primeira apresentação com cetoacidose diabética e perfil lipídico (colesterol HDL e triglicéridos). Globalmente, 46% dos participantes não necessitavam de insulina 12 meses após o diagnóstico e 26% continuavam sem insulina 5 anos após o diagnóstico; no grupo A-β+, 68% estavam sem insulina aos 12 meses, em comparação com nenhum dos participantes no grupo A+β-, nove (41%) no grupo A-β- e três (33%) no grupo A+β-. A isenção de insulina era ainda de 37% no grupo A-β+ após 5 anos.
Os factores de previsão da ausência de insulina aos 12 meses incluíram a idade mais avançada, a presença de acantose nigricans e a ausência de anticorpos anti-GAD. Apenas a presença de acantose nigricans continuava a ser um preditor útil de não necessidade de insulina 5 anos após o diagnóstico. No entanto, após a interrupção da insulina, verificou-se uma deterioração gradual do controlo da glicemia, como é de esperar em pessoas com diabetes de tipo 2.
Durante o período de acompanhamento de 12 meses, os valores de HbA1c dos participantes em que a insulina podia ser descontinuada (grupo sem insulina) e dos participantes em que a insulina não podia ser descontinuada (grupo com insulina) diferiram entre si após 3 meses e mantiveram-se significativamente diferentes (Fig. 1); não houve diferenças entre os grupos Aβ após 12 meses.
Os resultados podem não ser transferíveis para outras populações
Assoc. O Prof. Raubenheimer e os seus colegas salientam que o estudo tem várias limitações e que é importante a validação noutras populações. Assim, as coortes foram recrutadas apenas na área metropolitana da Cidade do Cabo e os resultados podem não ser transferíveis para as zonas rurais ou outras zonas de África com elevada variabilidade genética e fenotípica na diabetes tipo 2. Além disso, não foram recrutadas pessoas brancas neste estudo, pelo que não foi possível determinar se a etnia era um forte fator de previsão da independência da insulina. Os autores explicam que não tiveram acesso ao teste do anticorpo transportador de zinco 8, que poderia ter identificado mais algumas pessoas com diabetes tipo 1. No entanto, salientam que a taxa de positividade na África do Sul é provavelmente muito inferior à de uma população europeia.
O fenótipo predominante dos adultos que apresentaram um primeiro episódio de cetoacidose diabética na Cidade do Cabo, África do Sul, foi a diabetes de tipo 2 propensa à cetose, resumem os cientistas. Consequentemente, muitos adultos com diabetes diagnosticada no início da cetose diabética (“diabetes de início de cetose”), especialmente aqueles com o fenótipo de obesidade com acantose nigricans e sem anticorpos anti-GAD, poderiam ser retirados da insulina com segurança utilizando um protocolo normalizado. Quase um terço destas pessoas poderia ser tratado sem insulina durante 5 anos, evitando os encargos adicionais, os riscos potenciais e os custos da terapêutica com insulina, pelo menos durante algum tempo. A diabetes de tipo 1 clássica (peso inferior, positividade para anticorpos, níveis baixos ou indetectáveis de péptido C e dependência de insulina a longo prazo) foi menos comum. O sinal clínico simples da acantose nigricans é um forte preditor de independência da insulina 12 meses e 5 anos após a apresentação inicial. No futuro, os sistemas de classificação fenotípica e genotípica poderão permitir um melhor diagnóstico etiológico da diabetes e melhores estratégias para um tratamento individualizado ótimo.
Mensagens para levar para casa
- O subtipo de diabetes mais comum em pessoas que têm DKD na altura do diagnóstico da diabetes é a diabetes propensa à cetose.
- Em 46% destas pessoas, a insulina pôde ser descontinuada no prazo de 12 meses; 26% dos doentes continuavam sem insulina 5 anos mais tarde.
- A presença de acantose nigricans foi o preditor mais forte de independência da insulina a curto e longo prazo.
- Uma maior consciencialização poderá levar a uma melhor avaliação dos doentes no futuro, de modo a que a utilização prolongada de insulina possa ser evitada.
Literatura:
- Raubenheimer PJ, Skelton J, Peya B, et al: Fenótipo e preditores de independência de insulina em adultos que apresentam cetoacidose diabética: um estudo de coorte prospetivo. Diabetologia 2024; 67: 494-505; doi: 10.1007/s00125-023-06067-3.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 2(1): 18-19
