A COPD é considerada uma doença evitável e tratável, mas isto é apenas parcialmente verdade. O tabagismo é o factor de risco mais comummente identificado e evitável neste país – mas em muitos coortes de doentes, incluindo a Suíça, um terço ou mesmo mais são não fumadores [1]. Os factores ocupacionais e ambientais podem desempenhar um papel importante. O diagnóstico da DPOC baseia-se na obstrução das vias aéreas, definida como um rácio (após broncodilatação com medicação) de FEV1/FVC inferior a 0,7 [2]. Embora este corte tenha sido questionado e os limites inferiores dependentes da idade tenham sido propagados (LLN, “limites inferiores do normal”), isto continua a ser válido. O artigo seguinte dá uma visão actualizada do diagnóstico e tratamento da DPOC.
Acredita-se que 330 milhões de pessoas em todo o mundo são afectadas pela COPD e apenas um quarto delas são diagnosticadas. Até 2020, os epidemiologistas esperam que a COPD seja a terceira doença fatal mais comum nos países ocidentais [3]. Uma estratégia global para o diagnóstico, gestão e prevenção da COPD pode também ser encontrada no GOLD Executive Summary [4].
Diagnóstico e avaliação
História, clínica e espirometria prática: Os sintomas típicos são dispneia, tosse crónica e produção de expectoração. Recomenda-se frequentemente a realização de espirometria de escritório em doentes com mais de 40 anos de idade com risco acrescido, com ou sem sintomas [5]. Isto é simples e permite diagnosticar e classificar a DPOC em níveis de gravidade I-IV (suave, moderada, grave e muito grave), tal como recomendado pela Comissão da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) no primeiro Relatório de Consenso em 2001. Até agora, não há base para um rastreio geral.
A actual estratégia OURO: Nos anos seguintes, tornou-se evidente que a obstrução das vias aéreas só se relacionava condicionalmente com vários problemas de saúde e consequências para os pacientes, e que era necessário um conceito mais abrangente para captar diferentes fenótipos [6].
Embora uma orientação completamente nova de um sistema de classificação que só é válida há alguns anos não seja fácil de comunicar, a categorização em quatro grupos de risco (A, B, C, D) também mostra claras vantagens: A classificação ainda se baseia na gravidade da obstrução, mas agora a gravidade dos sintomas e a frequência das exacerbações também são tidas em conta. Assim, a taxa de mortalidade mais baixa encontra-se na categoria A, a mais alta na categoria D, e uma taxa comparável nas categorias B e C. Isto também é verdade para a frequência das hospitalizações, mas as exacerbações aumentam continuamente a partir do A-D. As comorbidades são (sem surpresa) mais frequentemente encontradas nas categorias B e D mais sintomáticas. Mesmo esta classificação actual não será perfeita, pois os pacientes com DPOC manifestam-se de forma demasiado heterogénea, por exemplo com ou sem enfisema concomitante, com diferentes padrões de inflamação, distúrbios nas trocas gasosas, descobertas adicionais radiologicamente detectáveis e muito mais [2].
Embora as directrizes suíças recentemente publicadas não tenham adoptado esta nova classificação [7], pelo menos como pneumologista não será possível evitá-la aqui.
Todos os médicos que tratam pacientes com DPOC devem pelo menos estar conscientes de que, para além da gravidade da obstrução das vias aéreas, a gravidade dos sintomas e a frequência das exacerbações [8] devem ser incluídos no plano de estratificação de risco e de tratamento. As informações necessárias para a categorização e recomendação terapêutica (tab. 1) podem ser recolhidas a partir da função pulmonar (tab. 2), da pontuação CAT (tab. 3), da pontuação dyspnoea (tab. 4) e da história das exacerbações.
A experiência mostra que os pacientes não são frequentemente tratados de acordo com as directrizes [9]. Isto pode ter razões individuais, e muitas vezes as recomendações são publicadas antes da sua superioridade sobre uma prática anterior ter sido provada. Contudo, pode esperar-se uma economia de custos e talvez também evitar efeitos secundários com um tratamento que esteja em conformidade com as directrizes. Os tratamentos polipragmáticos e uma utilização “sem conceito” de todos os medicamentos possíveis, por vezes com várias substâncias dos mesmos grupos de ingredientes activos, reflectem por um lado apenas um efeito limitado e sintomas persistentes apesar do tratamento, mas por outro lado também uma gestão insuficientemente determinada do paciente pelo médico.
Opções terapêuticas
A maior parte das opções de tratamento não são de longa duração e têm pouco ou nenhum efeito sobre a progressão da doença. No entanto, o interesse das empresas farmacêuticas por esta doença é elevado, provavelmente também devido ao imenso número de pacientes e a um grande número de casos ainda não diagnosticados. Vários novos medicamentos e combinações estão actualmente a ser lançados ou estão prestes a ser lançados. Contudo, não é de esperar uma mudança fundamental na gravidade e prognóstico da COPD, mas sim diferenças graduais no início do efeito, na força do efeito, bem como a melhoria em pontos finais adicionais, tais como o desempenho de resistência ou “trough FEV1” (capacidade de primeiro segundo no final do intervalo de dosagem). Mas a facilidade de utilização dos dispositivos de inalação está também a ser continuamente melhorada. Por seu lado, os defensores das substâncias que estão no mercado há mais tempo destacam os dados com grande número de casos sobre a segurança do tratamento e os benefícios clínicos comprovados.
Terapias medicamentosas
Broncodilatadores e esteróides inaláveis: Broncodilatadores de acção prolongada (beta-agonistas de acção prolongada [LABA] e agonistas antimuscarínicos de acção prolongada [LAMA]) são a base do tratamento medicamentoso. Embora isto apenas melhore ligeiramente a capacidade de primeiro segundo, a diminuição da hiperinflação, dos efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores leva, no entanto, a uma diminuição da dispneia, melhoria dos sintomas, prevenção de exacerbações, melhoria da qualidade de vida e redução da necessidade de medicação de “salvamento” [10,11]. O uso combinado de LABA/LAMA e esteróides inalados tópicos (ICS) é recomendado em pacientes com exacerbações frequentes e/ou com uma gravidade de obstrução brônquica GOLD III ou superior. Na prática, os ICS são prescritos com demasiada frequência [12]. A prevenção de exacerbações é compensada por um aumento previamente subestimado da pneumonia devido à utilização da ICS [13].
Outras terapias anti-inflamatórias: A N-acetilcisteína normalmente prescrita não tem provavelmente qualquer efeito terapêutico ou prognóstico na terapia de DPOC. Uma nova substância eficaz é o inibidor de fosfodiesterase-4 roflumilast. Com esta substância, as exacerbações podem ser evitadas principalmente em doentes com um “fenótipo brônquico” [14]. No entanto, apenas exacerbações moderadamente severas podem aparentemente ser significativamente evitadas; as vantagens em relação à qualidade de vida e mortalidade ainda não foram demonstradas.
Outras opções de tratamento
Reabilitação: Os pacientes com DPOC beneficiam geralmente de treino físico. As ofertas do programa para terapia de formação médica (MTT) podem ser encontradas em www.pneumo.ch. O MTT realizado em regime ambulatório ou de internamento melhora significativamente a dispneia, a resistência, a qualidade de vida e reduz as hospitalizações devido a exacerbações [15].
Oxigénio: O oxigénio pode ser utilizado prognosticadamente quer por razões paliativas quer em casos de hipoxemia e hipertensão pulmonar. Os pacientes móveis são os que mais beneficiam do oxigénio líquido ambulatório. Os doentes potencialmente adequados para tratamento com oxigénio a longo prazo devem ser identificados pelos médicos de clínica geral e encaminhados para os pneumologistas para titulação, prescrição e monitorização [16].
Cirurgia: A redução do volume pulmonar cirúrgico (RVL) é considerada para pacientes com angústia significativa e limitações no baixo esforço, hiperinflação severa e enfisema predominantemente heterogéneo. Com uma selecção correcta, pode mesmo esperar-se uma vantagem de sobrevivência [17]. O procedimento pode ser realizado com risco aceitável, mas ainda é necessária uma abstinência controlada do tabaco. O transplante pulmonar continua a ser o último recurso.
LVR endoscópico: A redução do volume pulmonar também pode ser alcançada com procedimentos parcialmente endoscópicos, relativamente simples e de baixo stress (utilização de válvulas ou bobinas). A selecção dos pacientes é crucial aqui; apenas alguns centros têm experiência suficiente e resultados controlados até agora [18].
Estratégias de sobrevivência (“gestão de doenças”): A formação específica sobre doenças tem frequentemente lugar no contexto do MTT. Os médicos de clínica geral são desafiados a treinar os doentes para reconhecer uma exacerbação, a desenvolver um plano de emergência e a ajudar a quebrar a espiral descendente da doença, ansiedade, isolamento e depressão [19].
Vacinas: A vacinação contra a gripe reduz as taxas de exacerbação e, especialmente nos doentes mais idosos, a hospitalização e a mortalidade. Deve ser feito anualmente. As recomendações para a vacinação pneumocócica polivalente foram recentemente postas em causa. As vacinas de reforço com a vacina de 23-valentes (PPV 23) não são actualmente recomendadas. O programa de vacinação suíço fornece actualmente uma dose única da vacina pneumocócica de 13-valentes (PCV-13) para pessoas com risco acrescido de complicações da doença pneumocócica. Esta vacinação deve ser administrada com um intervalo mínimo de quatro semanas a partir de uma vacinação contra a gripe. Actualmente, contudo, os custos da vacinação pneumocócica só são cobertos para crianças até aos cinco anos de idade.
exacerbações agudas
As exacerbações agudas, as complicações mais comuns na prática, são definidas pelo aumento persistente da produção de dispneia, tosse ou expectoração. O tratamento inclui um aumento de inalantes, corticosteróides orais, que podem no máximo ser utilizados por um período mais curto do que anteriormente (apenas durante cinco dias) com uma dose de 50 mg de equivalente de prednisona [20], e antibióticos em caso de aumento da purulência do escarro.
Controvérsias
As expectativas de que a farmacoterapia possa abrandar o curso da DPOC continuam por cumprir até agora. Não é claro se a utilização precoce de inaladores pode travar a perda da função pulmonar, ou se as terapias combinadas que consistem em LABA + LAMA + ICS beneficiam os doentes. A utilização da ICS terá de ser ainda mais questionada. A relação risco-benefício foi provavelmente considerada até agora demasiado favorável. No futuro, será dada maior importância ao tratamento das comorbilidades e a uma terapia que seja o mais adaptada possível ao fenótipo.
Prof. Dr. med. Robert Thurnheer
Literatura:
1. Ackermann-Liebrich U, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 1997; 155: 122-129.
Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, actualizada em 2014.
Halbert RJ, et al: ERJ 2006; 28: 523-532.
4. Vestbo J, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 2013; 187: 347-365.
Rothe T: Praxis 2012; 101: 1481-1487.
6. Vestbo J: Clínicas em medicina do tórax 2014; 35: 1-6.
7 Russi EW, et al: Respiração 2013; 85: 160-174.
8. Aaron SD: revista americana de medicina respiratória e de cuidados intensivos 2009; 179: 335-336.
9. Fritsch K, et al: semanário médico suíço 2005; 135: 116-121.
10. Calverley PM, et al: NEJM 2007; 356: 775-789.
11 Tashkin DP, et al: NEJM 2008; 359: 1543-1554.
12. Jochmann A, et al: semanário médico suíço 2012; 142: w13567.
13 Suissa S, et al: Lancet 2009; 374: 695-703.
15 Casaburi R, ZuWallack R: NEJM 2009; 360: 1329-1335.
16 Calverley PM: Tórax 2000; 55: 537-538.
17. Meyers BF, et al: The Annals of thoracic surgery 2001; 71: 2081.
18 Herth FJ, et al: Respiração 2010; 79: 5-13.
19. Bourbeau J: Copd 2011; 8: 143-144.
20 Leuppi JD, et al: JAMA 2013; 309: 2223-2231.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Embora ainda não tenha sido alcançado um grande avanço no tratamento COPD, uma nova compreensão da doença contribuiu para uma variedade de intervenções possíveis e uma mudança perceptível.
- Os pacientes não são muitas vezes tratados de acordo com as directrizes.
- Os dispositivos de inalação estão a tornar-se cada vez mais fáceis de utilizar.
- Os pacientes com DPOC beneficiam geralmente de exercício físico.
- A farmacoterapia ainda não foi capaz de abrandar o curso da DPOC.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(8): 18-21
