Uma terapia multimodal é normalmente necessária

Devido à fisiopatologia especial e às opções terapêuticas que dela podem derivar, o médico de clínica geral desempenha um papel decisivo no diagnóstico e terapia da dor neuropática. Os conhecimentos essenciais sobre diagnósticos clínicos e de equipamento e opções terapêuticas devem ser familiares a todos os médicos. É frequentemente necessário encaminhar o paciente para especialistas em neurologia ou neurocirurgia ou para uma clínica ou prática interdisciplinar e multimodal da dor.

A prevalência da dor neuropática na prática geral é de cerca de 8%; esta elevada prevalência sublinha a importância do clínico geral no diagnóstico e tratamento destes sintomas [1]. O Quadro 1 dá uma visão geral da prevalência de doenças comuns associadas à dor neuropática.

Como é definida a dor neuropática?

A dor neuropática é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como “dor causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial” [2]. O sistema somatosensorial é a parte do sistema nervoso que processa a informação da pele, das articulações e dos receptores musculares e medeia a percepção de qualidades sensoriais tais como pressão, tacto, dor e temperatura. Envolve os nervos periféricos aferentes, as suas vias centrais de condução, e os centros de processamento, tais como o tálamo e o córtex somatosensorial.

Dependendo da localização da lesão do nervo, isto resulta em certas síndromes de dor neuropática (Tab. 2) . A causa pode variar em função da doença.

Uma forma especial é a síndrome da dor regional complexa (CRPS) de tipo I, ou seja, sem danos nervosos detectáveis. De acordo com os novos critérios de diagnóstico acima mencionados, já não pode ser claramente classificada como síndrome da dor neuropática porque a localização da lesão nervosa não é clara, embora estejam presentes várias indicações de fenómenos neuropáticos. Por conseguinte, são aplicados critérios de diagnóstico especiais, tendo em conta informações anamnésticas e descobertas clínicas relativas a alodinia, hiperalgesia, anomalias da temperatura da pele, cor da pele, sudorese, formação de edemas, função motora, bem como o crescimento de unhas e pêlos na zona da dor, numa comparação lateral sem certa distribuição dérmica [3]. Em CRPS tipo II, os sintomas são idênticos, mas uma lesão nervosa inicial pode ser detectada.

Do patomecanismo à dor neuropática

Uma lesão (por exemplo, lesão de pressão da raiz do nervo devido a hérnia discal) ou doença (por exemplo, danos nas fibras nervosas devido a hiperglicemia na diabetes) que afecta o sistema somatossensorial está associada à libertação de citocinas pró-inflamatórias como a TNF-α e factores neurotróficos como a NGF. Esta libertação leva à formação de canais iónicos como os canais Na+ ou também receptores como os receptores TRPV1 ou NA (noradrenalina), tanto nas células nervosas danificadas como nas células nervosas saudáveis vizinhas. Como resultado, ocorrem fenómenos correspondentes à dor neuropática. Por exemplo, a acumulação de canais de Na+ leva ao desenvolvimento da chamada excitação nervosa ectópica espontânea, que se manifesta clinicamente em excitação electrificante e dor de tiro quando as fibras C e A-δ condutoras de dor são afectadas. No caso de afecção das fibras A-β, que medeiam estímulos mecânicos, a excitação nervosa ectópica só se pode manifestar em formigueiros.

O receptor TRPV1 está envolvido no mecanismo de sensibilização periférica. Clinicamente, esta sensibilização pode manifestar-se na queima de dor constante ou hiperalgesia de calor. Como resultado da constante sinalização ectópica das fibras C danificadas, há também a chamada sensibilização central no ponto em que a fibra periférica da dor no corno posterior da medula espinal é mudada para a via central da dor (medula anterior). Os mecanismos de adaptação, tais como uma maior acumulação de canais Ca++, bem como os receptores NMDA, levam à amplificação do sinal, por exemplo, a um doloroso aumento da sensação de pico, a hiperalgesia de Prinprick, ou a uma dolorosa sensação de toque, a chamada alodinia [4,5].

Diagnóstico da dor neuropática

Em todos os pacientes com dor na prática clínica, o padrão da dor deve ser escrutinado em busca de indicações de mecanismos neuropáticos da dor. De acordo com as directrizes europeias para o diagnóstico da dor neuropática, deve ser prestada atenção aos seguintes pontos (Tab. 3) [6].

Anamnese: Na anamnese, o carácter doloroso deve ser verificado quanto a indicações de sinais neuropáticos (queimadura, electrificação, formigueiro, constrição). Além disso, examina-se se a localização corresponde a uma distribuição neurologicamente plausível (por exemplo, distribuição dérmica, hemiparesia, distribuição simétrica distal). Também se deve procurar uma lesão (por exemplo, evidência de hérnia discal) ou uma doença (por exemplo, diabetes mellitus) que seja susceptível de causar a síndrome da dor neuropática.

Exame clínico: O exame clínico envolve a procura de sinais sensoriais positivos ou negativos para as diferentes qualidades somatossensoriais. A área suspeita de dor é examinada para aumentar ou diminuir a sensação de toque (por exemplo, com um cotonete, escova), aumentar ou diminuir a sensação de dor (por exemplo, com estímulo de picada de alfinete) ou aumentar ou diminuir a sensação de temperatura (por exemplo, com estímulo de frio). Se houver um historial de polineuropatia, o exame é efectuado comparando o proximal (coxa) com o distal (dorso do pé) [7].

Diagnóstico apelativo: Podem ser efectuados outros testes de diagnóstico para verificar a disfunção neurológica subjacente, por exemplo, imagiologia para suspeita de dor após acidente vascular cerebral ou suspeita de hérnia discal ou exames neurofisiológicos para confirmar uma lesão nervosa (por exemplo, suspeita de radiculopatia, síndrome do túnel do carpo ou polineuropatia).

Quanto mais indicações houver, mais certa pode ser a suspeita de diagnóstico de dor neuropática. Se o diagnóstico for incerto ou pouco claro, o doente deve ser apresentado a um neurologista ou a um centro da dor. Estão disponíveis ferramentas especiais de diagnóstico em centros de dor, tais como testes sensoriais quantitativos (QST), potenciais evocados pelo calor de contacto (CHEPS), potenciais evocados por laser (LEP) ou biopsia cutânea, que podem ser utilizados, por exemplo, para examinar a função das pequenas fibras nervosas condutoras da dor, tais como as fibras A-δ e C e para confirmar ou invalidar o diagnóstico de dor neuropática [7,8]. O ultra-som está a tornar-se cada vez mais importante na procura de uma lesão do nervo focal dos nervos periféricos [9].

Importante diagnóstico diferencial nociceptivo vs. neuropático

Inicialmente, um doente pode apresentar um problema circunscrito, tal como dores nas costas e nas pernas. O exame clínico sugere radiculopatia com evidência de hérnia de disco na ressonância magnética. Embora aqui o diagnóstico e a terapia pareçam simples, a visão deve sempre ir mais longe. Não é raro descobrir que o quadro clínico, que à primeira vista parece ser monossintomático, é apenas a ponta de uma doença dolorosa crónica e multilocular, possivelmente já foram realizadas várias operações às costas, por exemplo. No caso de pacientes com dor crónica, o diagnóstico de dor neuropática com radiculopatia, que era claro no início, pode portanto desempenhar um papel subordinado, uma vez que outros aspectos biopsicossociais da cronificação da dor são acrescentados, o que é demonstrado pelo facto de as opções terapêuticas conhecidas terem pouco efeito.

Os factores biológicos podem ser o evento neurológico inicial que, ao longo do tempo, adquire uma componente miofascial ou nociceptiva com factores musculares como resultado de uma má postura. Os factores psicológicos são, por exemplo, um desenvolvimento depressivo resultante e conceitos inadequados de doença, os factores sociais reflectem a interacção da dor na vida profissional e privada. Neste contexto, o diagnóstico diferencial relativo à dor nociceptiva e miofascial é importante. Deve sempre tentar-se resolver a componente nociceptiva da dor.

Indicações de dor nociceptiva são dores que são intensificadas ou atenuadas em função do movimento ou mudanças devido a uma mudança de posição. Há normalmente sensibilidade das estruturas músculo-esqueléticas, mas nem sempre há evidência de patologia esquelética na imagem. Tipicamente, os pacientes descrevem a dor como aborrecida, pressionando ou puxando. A descrição da dor ardente deve ser criticamente questionada, uma vez que esta descrição não é patognomónica para a dor neuropática – a dor miofascial também é frequentemente descrita como ardente.

As dores de início súbito devem também ser diferenciadas: A dor do tiro apenas durante o movimento correlaciona-se mais com a dor nociceptiva, enquanto que a dor do tiro neuropático ocorre tipicamente em repouso, especialmente à noite ou à noite. Esta importante distinção reflecte-se na literatura recente, onde existem várias propostas de classificação da dor em diferentes condições neurológicas, por exemplo, a classificação da dor em AVC [10], em paraplegia [11] e em esclerose múltipla [12]. Estas classificações sublinham que mesmo com uma doença neurológica subjacente, a dor não tem necessariamente de ser neuropática.

A síndrome da dor pós-operatória persistente (PPSP), que é cada vez mais discutida na literatura, tem um estatuto especial [13]. PPSP, com uma incidência de 14,8% após a cirurgia, é patofisiologicamente mal compreendido e tem aspectos nociceptivos e neuropáticos [14,15]. As síndromes conhecidas como a dor pós-mastectomia, dor pós-toracotomia, dor pós-terniotomia e outras estão aqui incluídas.

Aspectos terapêuticos multimodais

Se a dor for complexa, os componentes individuais da dor também devem ser tratados de forma especializada ou o paciente deve ser encaminhado para uma prática interdisciplinar e multimodal da dor ou para uma clínica especializada da dor. -clínica. Nas prioridades terapêuticas, a terapia com medicamentos antineuropáticos, a fisioterapia e a gestão psicológica da dor devem estar em pé de igualdade. Além disso, a terapia interventiva da dor pode dar um importante contributo diagnóstico e terapêutico. No entanto, os dados actuais mostram que a eficácia das intervenções de medicina interventiva da dor se baseia em provas fracas [16], pelo que estas intervenções terapêuticas devem ser realizadas em práticas dolorosas ou clínicas com experiência neste campo. Por exemplo, existem apenas fracas recomendações para injecções epidurais para herpes zoster, injecções de esteróides para radiculopatia e a aplicação de um estimulador da medula espinal para a chamada “síndrome da cirurgia falhada das costas” (dores lombares e nas pernas inalteradas após a cirurgia das costas), ou para a aplicação de um estimulador da medula espinal no caso de “dores nas costas”. em CRPS tipo I. A situação dos dados é inconclusiva para uma série de procedimentos de terapia intervencionista para vários quadros clínicos [16].

Noções básicas de terapia medicamentosa

Os mecanismos fisiopatológicos podem ser utilizados farmacoterapeuticamente usando antagonistas de Na+ (por exemplo carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina), moduladores de canal Ca++ (gabapentina, pregabalina) ou também antagonistas de TRPV1 (capsaicina) especificamente contra a dor neuropática. Além disso, as vias descendentes, inibitórias e espinais, que têm origem no tronco cerebral e inibem a transmissão de estímulos da dor na medula espinal, podem ser utilizadas terapeuticamente. Os tricíclicos (amitriptilina) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) aliviam a dor, aumentando esta inibição. Os opiáceos inibem a transmissão de sinais de dor ligando-se aos receptores µ ou kappa, pelo que também podem ser utilizados para tratar a dor neuropática. Opiáceos mais recentes como o tapentadol e a buprenorfina podem ser superiores aos opiáceos convencionais porque o tapentadol tem um efeito inibitório descendente adicional (ligação aos receptores de noradrenalina) e a buprenorfina tem uma propriedade adicional de bloqueio de canais K+. O Tramadol também inibe adicionalmente as vias inibitórias decrescentes. Lidocaína 5% gel, que actua como bloqueador de canais Na+, pode ser aplicada topicamente para mononeuropatias dolorosas circunscritas, tais como neuralgias pós-herpéticas.

Dependendo do mecanismo da dor subjacente, as terapias causais também devem ser consideradas, por exemplo, o controlo óptimo do açúcar no sangue em diabéticos ou intervenções cirúrgicas (cirurgia de Janetta para neuralgia do trigémeo, descompressão para hérnia de disco).

Os objectivos da terapia medicamentosa são reduzir a dor em mais de 50%, melhorar a qualidade do sono, manter a actividade social e as relações sociais, e manter a capacidade de trabalhar. Isto requer uma titulação dos medicamentos antineuropáticos, tendo em conta o efeito e o efeito secundário, com duração terapêutica suficiente e dose suficientemente elevada. As terapias combinadas de diferentes grupos de medicamentos são também frequentemente necessárias.

Terapia medicamentosa da dor neuropática gerada de forma periférica e central

As actuais directrizes suíças para o tratamento da dor neuropática [7] estão de acordo com as directrizes internacionais [17,18]. Para a terapia geral da dor neuropática de origem periférica, estão disponíveis como agentes terapêuticos de primeira linha (separador 4) [17]. Os opiáceos podem ser usados como medicamentos de segunda linha. Em termos de eficácia, os opiáceos não diferem dos medicamentos de primeira linha, mas têm uma maior taxa de efeitos secundários em comparação com os tricíclicos e a gabapentina, e há um risco de possível hiperalgesia induzida por opiáceos ou de desenvolvimento de dependência de opiáceos.

Se a dor não puder ser suficientemente aliviada com estes medicamentos, estão disponíveis terapêuticas de terceira escolha para as quais apenas um estudo positivo está disponível ou a situação dos dados é inconsistente. Os representantes desta classe são antagonistas do canal Na+, inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs), análogos de lidocaína e também capsaicina. Na Suíça, a capsaicina (penso de 8%) é aprovada para o tratamento da dor neuropática periférica em adultos que não têm diabetes. Para ser reembolsado pelo fundo de seguro de saúde, deve normalmente ser apresentado um pedido de aprovação de custos. A capsaicina deve ser aplicada em práticas de dor. Existem recomendações especiais para quadros clínicos individuais (Tab. 5) [19].

Para o tratamento da dor neuropática gerada centralmente, as opções são mais limitadas [8]. Os agentes terapêuticos de primeira linha são tricíclicos para dores pós-costomiais e moduladores de canal Ca++ para dores pós-lesão da medula espinal. Os medicamentos de segunda linha são tramadol e opiáceos fortes, bem como lamotrigina para o AVC e paraplegia incompleta com alodinia, e canabinóides para esclerose múltipla, mas só depois de outras terapias terem falhado (tab. 6) .

Se estes medicamentos não forem eficazes ou se houver contra-indicações, pode-se recorrer a medicamentos de primeira e segunda escolha para a dor neuropática de origem periférica.

Conclusão para a prática

Para o diagnóstico clínico da dor neuropática, o conhecimento dos sinais sensoriais positivos e negativos é importante.
A suspeita de diagnóstico de dor neuropática já deve ser feita no consultório do médico de clínica geral.
Para confirmar o diagnóstico, é frequentemente indicado um esclarecimento neurológico, e em casos pouco claros ou resistentes à terapia, um encaminhamento para uma clínica ou prática interdisciplinar da dor.
O diagnóstico diferencial entre dor nociceptiva e neuropática também desempenha um papel nas doenças neurológicas primárias.
O tratamento da dor neuropática requer frequentemente uma equipa interdisciplinar e multimodal.
Tricíclicos, SNRIs e moduladores de canal Ca++ estão disponíveis para a terapia de primeira linha de dor neuropática gerada perifericamente.
Para o tratamento da dor neuropática gerada centralmente, as opções de primeira linha são os tricíclicos e os moduladores de canal Ca++.
Embora a evidência para a gestão interventiva da dor seja limitada, pode apoiar o diagnóstico e a gestão terapêutica dos pacientes com dor.

Literatura:

Torrance N, et al: A epidemiologia da dor crónica de origem predominantemente neuropática. Resultados de um inquérito geral à população. The journal of pain: revista oficial da American Pain Society 2006; 7(4): 281-289.
Treede RD, et al: Dor neuropática: redefinição e um sistema de classificação para fins clínicos e de investigação. Neurologia 2008; 70(18): 1630-1635.
Harden RN: Proposta de novos critérios diagnósticos para a síndrome da dor reghilan complexa. Medicina da dor 2007; 8(4): 326-331.
Barão R: Dor neuropática. Anestesiologista 2000; 49: 373-386.
Barão R, Freynhagen R: Compêndio de Dor Neuropática. 2ª edição, Editora Esopo, 2006.
Cruccu G, et al: orientações da EFNS sobre avaliação da dor neuropática: revisão 2009. Eur J Neurol 2010; 17(8): 1010-1018.
Renaud R, et al: Chronic neuropathic pain Recommendations of the Special Interest Group (SIG) of the Swiss Society for the Study of Pain (SGSS). Swiss Medical Forum 2011; 11(Sup. 57): 3-19.
Gosrau G, et al: Métodos de medição electrofisiológica em terapia da dor. Dor 2008; 22: 471-481.
Böhm J, Schelle T: Importância da sonografia de alta resolução no diagnóstico de doenças dos nervos periféricos. Neurol Akt 2013; 40(05): 258-268.
Klit H, et al: Dor central pós-choque: características clínicas, fisiopatologia, e gestão. Lancet Neurol 2009; 8(9): 857-868.
Bryce TN, et al: Classificação internacional das lesões da medula espinal: parte I. Antecedentes e descrição. Medula espinal 2012; 50(6): 413-417.
Truini A, et al: Mecanismos da dor na esclerose múltipla: um estudo clínico e neurofisiológico combinado. Dor 2012; 153(10): 2048-2054.
Werner MU, Kongsgaard UE. Definição de dor pós-cirúrgica persistente: é necessária uma actualização? Br J Anaesth 2014; 113(1): 1-4.
Simanski CJ, et al: Incidência de dor crónica pós-cirúrgica (CPSP) após cirurgia geral. Medicina da dor (Malden, Massa) 2014; 15(7): 1222-1229.
Haroutiunian S, et al: O componente neuropático na dor pós-cirúrgica persistente: uma revisão sistemática da literatura. Dor 2013; 154(1): 95-102.
Dworkin RH, et al: Gestão interventiva da dor neuropática: recomendações NeuPSIG. Dor 2013; 154(11): 2249-2261.
Dworkin RH, et al: Gestão farmacológica da dor neuropática: recomendações baseadas em provas. Dor 2007; 132(3): 237-251.
O’Connor AB, Dworkin RH: Tratamento da dor neuropática: uma visão geral das directrizes recentes. Am J Med 2009; 122(10 Suppl): S22-32.
Attal N, et al: Directrizes EFNS sobre o tratamento farmacológico da dor neuropática: revisão de 2010. Eur J Neurol 2010; 17(9): 1113-1188.
Cruccu G, et al: Directrizes AAN-EFNS sobre a gestão da neuralgia do trigémeo. Eur J Neurol 2008; 15(10): 1013-1028.
Sadosky A, et al: Uma revisão da epidemiologia da neuropatia periférica diabética dolorosa, neuralgia pós-terpética, e condições de dor neuropática menos estudadas. Prática da dor: o jornal oficial do Instituto Mundial da Dor 2008; 8(1): 45-56.