A gravidez aumenta o risco de um evento tromboembólico venoso. O risco é determinado por vários factores que só podem ser parcialmente influenciados. Estão disponíveis directrizes actualizadas do American College of Chest Physicians (ACCP) para a prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos em mulheres grávidas.
O risco de um evento tromboembólico venoso (VTE) – que inclui trombose venosa profunda e embolia pulmonar – é aumentado por um factor de 4 a 5 durante a gravidez [1, 2]. A incidência de TEV varia entre 0,5 e 1,7 por 1000 nascimentos, e é responsável por 1,1 mortes por 100 000 nascimentos [3]. Há diferentes informações sobre a forma como o risco se desenvolve dentro de uma gravidez. Uma meta-análise de 1999 concluiu que o risco de TEV é o mesmo nos três trimestres de gravidez [4, 5]. Gherman et al. relatou que metade de todas as tromboses ocorrem antes da 15ª semana de gravidez (SSW) [6]. E de acordo com Pomp et al. o risco mais elevado é no terceiro trimestre [2]. No puerpério, o risco de VTE é aumentado 20 vezes [1,6]. Um estudo de caso-controlo dos Países Baixos mostra mesmo um aumento de 60 vezes [2]. O risco permanece até 14 semanas após o nascimento, mas é mais elevado nos primeiros sete dias [2].
Factores de risco nem sempre influenciáveis
O risco global de TEV durante a gravidez é constituído por vários componentes. “Estes são factores básicos, alguns dos quais são congénitos. E além disso, há um ou mais factores adquiridos”, explicou o Prof. Wolfgang Korte, St. Gallen, MD. Nem sempre é possível detectar clinicamente a presença de alguns destes factores. “Para avaliar o risco tromboembólico, os parâmetros laboratoriais devem, portanto, ser sempre tidos em conta, para além dos resultados clínicos. Além disso, também pode haver interacções entre os vários factores de risco. Como exemplo, mencionou as interacções entre a gravidez e a terapia hormonal que podem ocorrer, por exemplo, no contexto da fertilização in vitro.
O maior factor de risco para o VTE é considerado como um evento anterior, que é detectável em 15-25% dos casos [3]. Em segundo lugar estão as trombofilias, que são detectáveis em 20-50% dos casos [3]. Uma revisão sistemática mostrou que o risco depende do tipo de trombofilia [7]. “Um ponto muito relevante é também a idade da mulher grávida”, salientou o Prof. Korte. “De um ponto de vista puramente epidemiológico, um primípara com 35 anos de idade já corre cerca do dobro do risco de TEV como um primípara com 25 anos. Isto terá certamente de ser tido mais em conta no futuro, uma vez que existem actualmente alguns países industrializados ocidentais onde a proporção de mães pela primeira vez com mais de 30 anos se aproxima dos 50%.
Anticoagulação durante a gravidez
O Prof. Korte continuou a discutir as várias opções de anticoagulação em mulheres grávidas. Neste contexto, lembrou que os antagonistas de vitamina K não devem ser utilizados durante a gravidez. “Atravessam a barreira placentária e, dependendo da dose, podem levar a malformações numa proporção considerável de fetos expostos. Também aumenta o risco de hemorragia tanto na mãe como na criança”. Explicou também que os novos anticoagulantes orais como o rivaroxaban e o apixaban são placentários e provavelmente também lácticos devido ao seu baixo peso molecular. “Por conseguinte, estão contra-indicados na gravidez neste momento”. O Prof. Korte recomendou geralmente uma terapia adaptada ao risco, também no que diz respeito à intensidade.
Recomendações actuais
De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), as heparinas de baixo peso molecular (LMWH) são preferíveis às não fracturadas (UFH) devido à menor taxa de complicações, uma relação dose-resposta favorável, uma meia-vida mais longa e um melhor manuseamento com a mesma eficácia [8]. A última versão das recomendações baseadas em provas do American College of Chest Physicians (ACCP) dá à LMWH uma recomendação de grau 1B para a prevenção e tratamento de TEV em mulheres grávidas (ver caixa) [9].
Fonte: Congresso Anual da Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia (SGGG). Segundo tema principal/ AFMM: Trombofilia e gravidez. 28 de Junho de 2012, Interlaken.
Literatura:
- Heit JA, et al: Tendências na incidência de tromboembolismo venoso durante a gravidez ou pós-parto: um estudo baseado em 30 anos de população. Ann Intern Med. 2005; 143: 697-706.
- Pomp ER, et al: Gravidez, o período pós-parto e defeitos protrombóticos: risco de trombose venosa no estudo MEGA. J Thromb Haemost 2008; 6: 632-637.
- James A: Tromboembolismo venoso na gravidez. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009; 29: 326-331.
- AWMF-S3-Leitlinie 003/001: Profilaxia do tromboembolismo venoso (VTE); 2010. www.leitlinien.net/003-001I.pdf. (Associação das Sociedades Médicas Científicas; AWMF).
- Ray JG, Chan WS: Trombose venosa profunda durante a gravidez e o puerpério: uma meta-análise do período de risco e da perna de apresentação. Obsteto Gynecol Surv 1999; 54(4): 265-271.
- Gherman RB, et al: Incidência, características clínicas, e tempo do tromboembolismo venoso diagnosticado objectivamente durante a gravidez. Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.
- Robertson L, et al: Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia na gravidez: uma revisão sistemática. Br J Haematol 2006; 132(2): 171-196.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37: Reducing the risk of trombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Nov. 2009.
- Bates SM, et al: VTE, trombofilia, terapia antitrombótica, e gravidez: Terapia Antitrombótica e Prevenção da Trombose, 9ª ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Peito 2012; 141(2 Suppl): e691S-736S.
