Atualmente, existem várias opções de tratamento que demonstraram melhorar o controlo da doença e dos sintomas no vitiligo. No entanto, parece haver certas lacunas no tratamento na prática clínica quotidiana. Por exemplo, um estudo britânico com dados de mais de 17 000 doentes demonstrou que, embora os corticosteróides tópicos (CTS) sejam utilizados como terapêutica de primeira linha na maioria dos casos, tal como recomendado pelas diretrizes, é necessário um período médio de três anos após o diagnóstico de vitiligo para que seja administrado o primeiro tratamento específico para o vitiligo.
O vitiligo é uma doença autoimune crónica caracterizada por uma perda de melanócitos, resultando em áreas despigmentadas circunscritas da pele de tamanhos variáveis. Estima-se que a prevalência de casos diagnosticados de vitiligo na Europa se situe entre 0,2% e 0,8%. As pessoas afectadas têm um peso significativo da doença – o vitiligo pode ter um impacto profundo na qualidade de vida e está associado a outras doenças auto-imunes e ao aumento da incidência de perturbações mentais. Eleftheriadou et al. analisaram retrospetivamente os dados de 17.239 doentes com vitiligo [1]. Para as suas análises, os investigadores utilizaram dados que tinham sido registados por rotina e arquivados na prática diária no Reino Unido como parte do Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que estava ligado ao Hospital Episode Statistics (HES ). No total, o CPRD Aurum contém dados de cerca de 40 milhões de doentes registados desde 1995. A coorte de incidência do presente estudo incluiu pacientes que tinham ≥12 anos de idade na altura do primeiro diagnóstico de vitiligo. O período total do estudo foi de 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2021, e a incidência média de vitiligo durante esse período foi de 0,16 por 1.000 pessoas-ano. As comorbilidades mais comuns que ocorreram após o diagnóstico de vitiligo foram a diabetes (19,4%), o eczema (8,9%), a doença da tiroide (7,5%) e a artrite reumatoide (6,9%) (Fig. 1) [1].
Uma em cada quatro pessoas sofre de depressão ou ansiedade
As comorbilidades psicológicas mais comuns registadas em qualquer altura na coorte de incidência foram as perturbações depressivas (18,5%) e a ansiedade (16,0%), com depressão e/ou ansiedade registadas em 24,6% dos doentes. As perturbações do sono e o suicídio foram registados em algum momento por 12,7% e 7,1% dos doentes, respetivamente, incluindo 3,9% e 3,2% dos doentes a quem foi recentemente diagnosticado vitiligo. No primeiro ano após o diagnóstico de vitiligo, foram prescritos antidepressivos e/ou ansiolíticos a 16,7% dos doentes; as taxas de prescrição mantiveram-se relativamente estáveis em cada um dos cinco anos após o diagnóstico.
O início precoce do tratamento pode reduzir o peso da doença
No primeiro ano após o diagnóstico, 60,8% dos 16 741 doentes cujos dados estavam ligados à base de dados ambulatória do SIH não tinham qualquer registo de tratamentos relacionados com o vitiligo, percentagem que aumentou para ≥82,0% a partir do segundo ano. Dos doentes cujos dados estavam ligados à base de dados do SIH, 29,1% receberam uma prescrição de corticosteróides tópicos (CCT) no primeiro ano, 11,8% receberam prescrição de inibidores da calcineurina tópicos (ICC) e 4,2% receberam prescrição de corticosteróides orais (CO). A partir do segundo ano, a percentagem de doentes a quem foram prescritos OCS manteve-se estável, enquanto a prescrição de TCS e TCI diminuiu para 11,4% e 3,9%, respetivamente, no segundo ano e manteve-se baixa a partir daí. [KI] A mediana da duração entre o diagnóstico e o primeiro registo de tratamento relacionado com o vitiligo foi de 34,0 meses (intervalo de confiança de 95% 31,6-36,4) meses. Após 1 ano, 40,1% tinham efectuado o seu primeiro tratamento para o vitiligo. Os autores do estudo afirmam que a utilização inadequada de terapias eficazes contribui para o elevado peso da doença nos doentes com vitiligo. E salientam que são necessários novos tratamentos eficazes e o início precoce do tratamento em combinação com medidas psicológicas para reduzir o peso da doença nos doentes com vitiligo [1].
O que recomendam as diretrizes actuais?
[2,3]Tanto as diretrizes britânicas como a diretriz alemã S1 defendem uma intervenção precoce e adequada no vitiligo, de modo a reduzir o peso da doença. Um algoritmo de tratamento simplificado da diretriz alemã é apresentado na Figura 2. De seguida, apresentam-se algumas explicações sobre as opções de tratamento individuais.
<Os corticosteróides como terapêutica de “primeira linha”: De acordo com a diretriz alemã S1 de 2022, a utilização de corticosteróides tópicos (TCS) é a terapêutica de primeira escolha para o vitiligo limitado (infestação de 3% da superfície corporal) e para a infestação extrafacial [3]. Recomenda-se a utilização de corticosteróides potentes (classe III) com um índice terapêutico melhorado, como o furoato de mometasona, por exemplo, durante um período de 3 meses (uma vez por dia) ou 6 meses (uma vez por dia durante 15 dias, seguido de um intervalo de 14 dias). Esta terapia também é adequada para crianças, embora deva ser tida em conta a reabsorção sistémica em áreas intertriginosas.
TCI como terapêutica de “segunda linha”: Os inibidores tópicos da calcineurina (TCI) podem ser utilizados como alternativa aos SCT [3]. A sua vantagem reside na segurança da sua utilização a longo prazo, uma vez que não causam atrofia cutânea com a utilização prolongada, em comparação com os SCT. A eficácia na zona do rosto e do pescoço é comparável à da SCT. Recomenda-se a aplicação de TCI duas vezes por dia durante 6-12 meses, consoante a resposta. Se a repigmentação for bem sucedida (mesmo após fototerapia e terapia de luz direcionada), a terapia proactiva com TCI duas vezes por semana reduz o risco de recorrência.
Fototerapia: Outra modalidade de tratamento importante é a fototerapia. Atualmente, o UVB de banda estreita (NB-UVB) é utilizado principalmente para este fim [3]. Normalmente, é administrada uma dose eritematogénica discreta duas a três vezes por semana durante um período de vários meses. Uma alternativa à terapia com luz em ambulatório ou em consultórios especializados é a terapia NB-UVB em casa, para a qual estão disponíveis vários dispositivos (sistemas de irradiação portáteis, de corpo parcial e de corpo inteiro) [4]. De acordo com as diretrizes, a fototerapia temporária de corpo inteiro pode ser utilizada não só para a repigmentação, mas também para prevenir a progressão da doença. Os dados sobre os efeitos da utilização combinada da fototerapia com terapias externas ou sistémicas são inconsistentes.
Outros métodos terapêuticos: Numerosos estudos sublinham o efeito do excimer laser ou da lâmpada de 308 nm no vitiligo [3]. O efeito dos corticosteróides administrados por via sistémica e de outros imunossupressores foi descrito no vitiligo sob a forma de relatórios individuais e de pequenas séries de casos. A terapia oral de minipulso com corticosteróides (por exemplo, dexametasona, prednisona ou metilprednisolona) em dois dias consecutivos por semana pode ser considerada no vitiligo agudo e rapidamente progressivo. A duração da terapêutica é de 3-6 meses, sendo frequente a ocorrência de efeitos secundários ligeiros a moderados da cortisona. As opções de tratamento cirúrgico estão entre as intervenções mais eficazes para o vitiligo estável, com as seguintes técnicas geralmente disponíveis: Transplantes de tecido usando enxerto de pele de espessura total, enxerto de pele de espessura dividida (ultrafina) ou técnica de bolha de sucção e transplante de células de melanócitos epidérmicos autólogos cultivados ou não cultivados [7].
Que novas abordagens terapêuticas são prometedoras?
Os inibidores tópicos ou sistémicos da Janus quinase (JAK-i) são muito promissores [3]. Um creme promissor com o ingrediente ativo ruxolitinib foi autorizado na UE desde 2023; atualmente não existe autorização na Suíça (estado da informação: 03.10.2024) [5]. Este medicamento foi desenvolvido para o tratamento local do vitiligo não segmentar em adultos e crianças com idade igual ou superior a 12 anos. Existe uma assinatura γ-IFN de várias células inflamatórias na pele do vitiligo. A transdução de sinal mediada por γ-IFN ocorre através da ativação de JAK, que são expressas de forma específica para cada célula. Estas cinases podem ser bloqueadas subtipo-especificamente por JAK-i [3]. A eficácia do ruxolitinib tópico em diferentes concentrações (0,15-1,5%, uma ou duas vezes por dia) foi investigada num ensaio clínico aleatorizado (RCT) em 157 doentes, em comparação com uma preparação de veículo [6]. Foram incluídos doentes com vitiligo não segmentar, independentemente da atividade da doença e da duração da doença. Com ruxolitinib 1,5% (uma vez por dia), 50% obtiveram alterações significativas no VASI50 facial (F-VASI) após 24 semanas no braço verum, em comparação com 3% com placebo. O prurido no local de aplicação foi o efeito adverso mais comum do ruxolitinib creme [6].
Literatura:
- Eleftheriadou V, et al: Carga da doença e padrões de tratamento em doentes com vitiligo: resultados de um estudo retrospetivo longitudinal nacional no Reino Unido. Br J Dermatol 2024; 191(2): 216-224.
- Eleftheriadou V, et al: British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with vitiligo 2021 Br J Dermatol 2022; 186: 18-29.
- Böhm M, et al: Diretriz S1: Diagnóstico e tratamento do vitiligo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 365-379.
- Eleftheriadou V, et al: Estudo de viabilidade, duplamente cego, aleatório, controlado por placebo e multicêntrico da fototerapia NB-UVB manual para o tratamento do vitiligo em casa (estudo HI-Light: Home Intervention of Light therapy). Trials. 2014 Feb 8; 15: 51.
- Agência Europeia de Medicamentos (EMA): Opzelura, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opzelura,(último acesso em 30/09/2024)
- Rosmarin D, et al: creme de Ruxolitinibe para tratamento do vitiligo: um ensaio aleatório, controlado, fase 2. Lanceta 2020; 396: 110-120.
- van Geel N, Ongenae K, Naeyaert JM: Técnicas cirúrgicas para o vitiligo: uma revisão. Dermatologia 2001; 202: 162-166.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(5): 44-45
