En pacientes mayores de 50 años con síntomas de reflujo o en presencia de signos de alarma, debe realizarse directamente un examen endoscópico. En la mayoría de los demás casos, puede llevarse a cabo un ensayo de terapia con IBP combinado con el apoyo a la modificación del estilo de vida. Si los síntomas persisten, está indicado un examen endoscópico y, si es necesario, una pH-metría de impedancia de 24 horas.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un reflujo patológico del jugo gástrico o del contenido duodenal hacia el esófago sin vómitos. Las siguientes dolencias se engloban bajo el término colectivo de ERGE [1]:
- Esofagitis erosiva por reflujo
- Enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE)
- Hipersensibilidad al reflujo
- (anteriormente: esófago hipersensible)
- Molestias funcionales por reflujo
- Manifestaciones extraesofágicas
- Complicaciones de la ERGE
- Esófago de Barrett
Los síntomas típicos del síndrome de reflujo incluyen ardor de estómago, regurgitación y regurgitación ácida. Otras manifestaciones comunes son el dolor abdominal superior y los trastornos del sueño debidos al reflujo nocturno. Los síntomas atípicos incluyen sensación de globo y carraspeo. En el esófago puede formarse una inflamación visible de gravedad variable (grado A a D de Los Ángeles) y estenosis péptica. Entre las causas más comunes se encuentran los trastornos de la función de cierre del esfínter esofágico inferior, del aclaramiento esofágico o del vaciado gástrico [2]. Además del tipo de síntomas y la frecuencia, en la anamnesis también se puede preguntar por la correlación con los factores de la nutrición (por ejemplo, el volumen de una comida, la densidad energética, la velocidad al comer) y el estrés [3]. No existe un patrón oro de diagnóstico para la ERGE, pero un algoritmo de diagnóstico propuesto por gastroenterólogos proporciona orientación.
El diagnóstico no es trivial
En pacientes con síntomas de reflujo que tengan más de 50 años y/o muestren signos de alarma (recuadro) , se recomienda realizar directamente una gastroscopia [1]. Para la mayoría de los demás pacientes, puede probarse primero la terapia con IBP, así como el asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida (por ejemplo, pérdida de peso) [1]. Si no hay respuesta a la terapia empírica con IBP y para evaluar posibles complicaciones y diagnósticos diferenciales, está indicado un examen endoscópico [3]. Aproximadamente la mitad de los pacientes con reflujo desarrollan esofagitis, que es una complicación benigna [2]. El alcance de los daños en el esófago sólo puede determinarse mediante endoscopia, ya que no existe una correlación significativa entre la gravedad y la frecuencia de los síntomas y las lesiones en el esófago [4]. La esofagitis de alto grado (grado C o D de la clasificación de Los-Angeles), el esófago de Barrett o las estenosis pépticas son pruebas de la presencia de enfermedad por reflujo. El esófago de Barrett es una complicación potencialmente maligna que se considera una condición precancerosa para el desarrollo de un adenocarcinoma del esófago distal (carcinoma de Barrett). Si los hallazgos de la endoscopia no son destacables, puede realizarse una monitorización ambulatoria del reflujo. Por un lado, está el método de “monitorización inalámbrica del ph” (cápsula Bravo). Un tiempo de grabación de hasta 96 horas aumenta la seguridad del diagnóstico [3]. Se requiere endoscopia para su colocación. Por otro lado, se puede realizar una pH-metría de impedancia de 24h. Esto permite especificar el tipo de reflujo (líquido, gaseoso, mixto, ácido, no ácido). Dependiendo del caso, se realiza una pH-metría de 24h sin IBP (patrón oro para el diagnóstico primario, preoperatorio antes de la cirugía=fundoplicatio) o con IBP (síntomas de reflujo refractario, síntomas extraesofágicos) [3,5]. Los resultados de la monitorización del ph de 24 h permiten diferenciar entre enfermedad por reflujo no óseo (ERNE), hipersensibilidad esofágica o pirosis funcional [1] (Fig. 1).
El seguimiento de la terapia es muy importante
El tratamiento farmacológico puede incluir sustancias de acción local como antiazidas (por ejemplo, Alucol, Rennie, Sucralan), alginato (por ejemplo, Gaviscon) o mucoprotectores (por ejemplo, Ziverel, Sucralan). En algunos casos, los bloqueantes de los receptores H2 de la histamina son útiles. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que llevan muchos años en el mercado, han demostrado ser los más eficaces [1]. La terapia estándar con IBP consiste en 40 mg de omeprazol (1×/día) durante un periodo de 6-8 semanas [3]. Debe tomarse 30 minutos antes de una comida. Si el IBP en dosis normal y el cambio de estilo de vida no conducen al alivio de los síntomas, existen las siguientes opciones: Duplicar la dosis de IBP, cambiar el IBP (por ejemplo, IBP de doble liberación), combinación de IBP y bloqueador de los receptores H2 (especialmente para las molestias nocturnas), combinación de IBP y alginato/mucoprotectores o un uso combinado de estos métodos. Se ha demostrado que cambios en el estilo de vida como la reducción de peso, evitar la ingesta excesiva de alimentos, reducir el estrés y dejar de fumar alivian los síntomas [3]. Cuando tome las comidas, además de una ración pequeña, asegúrese de tomarse el tiempo suficiente para comer y masticar bien. En las personas con sobrepeso, la reducción de peso puede provocar una disminución de los síntomas de reflujo al reducir la presión en el abdomen. El ejercicio y el deporte no sólo ayudan a controlar el peso, sino que el entrenamiento de resistencia de intensidad baja a moderada también fortalece el diafragma y favorece el vaciado gástrico. Otro factor relacionado con el estilo de vida es la reducción del estrés, se ha demostrado que el estrés aumenta la sensibilidad del revestimiento esofágico al reflujo. Dejar de fumar también puede reducir la actividad del reflujo. En caso de síntomas de reflujo nocturno, debe elevarse la cabecera de la cama y evitar la comida hasta al menos dos horas antes del descanso nocturno.
Si se agotan las opciones de tratamiento farmacológico, puede considerarse la intervención quirúrgica. Endostim® es una electroestimulación del músculo del esfínter entre el esófago y el estómago. Para ello, se implantan dos electrodos a modo de marcapasos subcutáneo en el esófago distal. Linx® se refiere a un cierre mecánico de la unión gastroesofágica mediante una cadena de imanes permanentes encapsulados en titanio [1,3].
Literatura:
- Burri E: Enfermedad por reflujo, PD Dr med Emanuel Burri, Kantonsspital Baselland. medArt19, 18.06.2019.
- Taubert D, Schömig E: Enfermedades gastrointestinales, capítulo 20, pp 333-345, en: Farmacoterapia Farmacología clínica: Lemmer B, Brune K: 2004: Springer, 12ª edición.
- Lengliger J: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dr. Johannes Lenglinger, Inselspital Bern. FOMF Basilea, 29.01.2020.
- Labenz J, Labenz Ch: Enfermedad por reflujo: los IBP no siempre son la primera opción, Pharmazeutische Zeitung, 02.05.2019. www.pharmazeutische-zeitung.de
- Gyawali CP, Fass R: Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enfermedades por reflujo gastroesofágico 2018; 154(2): 302-318.
PRÁCTICA GP 2020; 15(10): 39-40
