Para distinguir una génesis vírica de la angina de pecho aguda de las causas bacterianas, se requiere una combinación de información anamnésica, manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio. Los criterios de Centor y McIsaac son una herramienta diagnóstica útil. En cuanto a las opciones de tratamiento, deben sopesarse cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibióticos.
La inflamación de las amígdalas palatinas (angina tonsillaris) es un cuadro clínico frecuente. La amigdalitis aguda está causada en la mayoría de los casos por patógenos víricos y, con menor frecuencia, por patógenos bacterianos. Una forma vírica común es la fiebre glandular de Pfeiffer, causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y también conocida como mononucleosis infecciosa o amigdalitis por VEB. Además de la infección de las amígdalas, pueden verse afectados otros órganos linfáticos como el hígado y el bazo. Los principales patógenos de la amigdalitis bacteriana aguda son el Streptococcus pyogenes [1]. La mononucleosis infecciosa es muy común en todo el mundo.
El índice linfocito-leucocitario es muy informativo
En el caso de la génesis asociada al VEB, la tríada sintomática clásica de faringoamigdalitis, fiebre e inflamación de los ganglios linfáticos cervicales está presente en el 98% de los pacientes afectados [1]. Según la directriz s2k, a diferencia de la amigdalitis estreptocócica, es más probable que las causas víricas se presenten con recubrimientos planos en lugar de puntiformes en las amígdalas [1]. Además, la inflamación de los ganglios linfáticos cervicales es palpable no sólo delante, sino generalmente detrás del músculo esternocleidomastoideo. A nivel inmunopatológico, la amigdalitis vírica se asocia típicamente a una reacción inflamatoria linfocítica, mientras que la amigdalitis bacteriana se asocia a una inflamación granulocítica [1]. El procedimiento de diagnóstico incluye la inspección clínica, la serología del VEB, un índice linfocito-leucocitario y una prueba de frotis, que posiblemente incluya una prueba rápida de estreptococo A. La determinación del índice linfocitario-leucocitario es un método muy informativo, explica el doctor Nikos Kastrinidis, médico jefe del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía Facial del Hospital Universitario de Zúrich [2]. Si la relación entre el número de linfocitos y el número de leucocitos es >0,35, el diagnóstico de fiebre glandular puede realizarse con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. Un frotis bacteriano es útil en los casos poco claros y resistentes a la terapia. Si se sospecha o se confirma la infección por VEB, se recomienda un tratamiento sintomático que incluya reposo físico, hidratación, analgesia y antipiréticos. La directriz s2k sugiere el ibuprofeno y el paracetamol como antiinflamatorios analgésicos no esteroideos (AINE). En cuanto al paracetamol, que está contraindicado en caso de daño hepático, el Dr. Kastrinidis señala que la infección suele afectar también al hígado, por lo que deben recogerse rutinariamente los valores hepáticos [2,3]. Una ecografía abdominal es útil como aclaración diagnóstica adicional en caso de evolución grave de la enfermedad, para descartar una hiperplasia esplénica.
¿En qué casos deben prescribirse antibióticos?
La angina estreptocócica suele tener un curso benigno con mejoría espontánea en una semana, y los antibióticos no siempre son necesarios, afirma el Dr. Kastrinidis. Si se utilizan antibióticos, también puede retrasarse, por ejemplo si los síntomas empeoran o no mejoran en 72 horas. El año pasado se publicó un artículo de revisión sobre la cuestión de en qué casos es útil el tratamiento antibiótico [4]. Los criterios de Centor y los criterios de McIsaac pueden ser informativos a la hora de evaluar si existe o no angina positiva a estreptococos, es decir, amigdalitis bacteriana (Fig. 1) . Puede calcularse una puntuación que indique la probabilidad de que se detecte un hallazgo positivo para estreptococos en un frotis. Los autores de la revisión sugieren una terapia con antibióticos (por ejemplo, penicilina) en función del estado del paciente o si los síntomas empeoran con un valor de >2 en la puntuación Centor o en la puntuación McIsaac. El Dr. Kastrinidis señala que los afectados alcanzan muy a menudo este valor de corte y que en estos casos la detección de bacterias potencialmente amigdalopatógenas mediante cultivo bacteriano o prueba rápida es útil para confirmar el diagnóstico [2]. Si este valor de corte es inferior a 2, una prueba de frotis puede inducir a error, ya que en la región otorrinolaringológica hay varios cientos de especies bacterianas y virus diferentes y puede resultar difícil diferenciar claramente entre los gérmenes comensales y los (potencialmente) patógenos [1].
Las ventajas de la terapia antibiótica deben sopesarse cuidadosamente frente a las posibles desventajas, especialmente los efectos secundarios y el riesgo de que se desarrolle una resistencia bacteriana [1]. Si se opta por el tratamiento antibiótico, deben evitarse la amoxicilina y la ampicilina, ya que existe un alto riesgo de exantema medicamentoso; en su lugar puede utilizarse clindamicina (Dalacin®) [1,2]. Con una terapia adecuada, la mayoría de los pacientes están libres de síntomas después de menos de 48 horas. Si no es así, hay que comprobar el cumplimiento de la terapia y el diagnóstico. Un frotis faríngeo tras el final de la terapia antibiótica sólo es útil en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, fiebre reumática aguda en la historia clínica).
Literatura:
- S2k Directriz 017/024: Terapia de las enfermedades inflamatorias de las amígdalas palatinas – amigdalitis, www.awmf.org
- Kastrinidis N: El tratamiento de las enfermedades otorrinolaringológicas más comunes en la práctica familiar. Dr. Nikos Kastrinidis. FOMF 13-16.05.2020, Livestream.
- Compendio suizo de medicamentos, www.compendium.ch
- Hofmann Y, et al: Es hora de un cambio de paradigma. Tratamiento de la angina estreptocócica. Swiss Med Forum 2019; 19(2930): 481-488.
PRÁCTICA GP 2020; 15(10): 55-56
