La parálisis periférica del nervio facial es la parálisis aislada del nervio craneal más frecuente y puede tener diferentes causas. La forma idiopática es el grupo más numeroso de paresia facial, con más del 70%. Algunos investigadores sospechan que existe una conexión con una infección causada por los virus del herpes simple.
La paresia periférica se caracteriza por la ausencia o el debilitamiento de las expresiones faciales en todo el lado de la cara, mientras que la paresia central conserva la movilidad de la frente y el cierre de los ojos. La comisura de la boca típicamente caída y el cierre incompleto de los párpados con fenómeno de corteza positiva son síntomas del fallo de las partes motoras del nervio facial. La parálisis aguda del nervio facial periférico suele ir acompañada de otros síntomas. Se producen debido a daños en las fibras sensoriales, gustativas y secretoras del séptimo nervio craneal: Los pacientes sufren una reducción de la secreción salival (glándula submandibular y sublingual), pérdida del gusto (dos tercios anteriores de la lengua), fallo del reflejo estapedio y, por tanto, hiperacusia, y reducción de la secreción lagrimal de la mitad afectada de la cara, dependiendo del nivel de daño nervioso.
Aunque en el 70-85% de los casos una parálisis de Bell aguda se cura completamente, las parálisis de otras causas a menudo se recuperan de forma incompleta o desarrollan síntomas perceptibles o incluso dolorosos de cicatrización defectuosa [1]. Tanto en la fase aguda como en la crónica, la paresia provoca limitaciones funcionales para hablar (disartria), comer (restos en las bolsas de las mejillas), beber (babeo anterior), ver (incapacidad para limpiar la superficie ocular) o expresar emociones (expresiones faciales). Los pacientes sufren una reducción significativa de la calidad de vida y el riesgo de aparición de enfermedades mentales como la depresión aumenta significativamente en las personas con parálisis del nervio facial periférico, especialmente en las pacientes femeninas, en comparación con los sujetos sanos [2].
En la fase inicial de la paresia facial, dependiendo de la causa de la parálisis y de la gravedad del daño nervioso (neuropraxia, axonotmesis o neurotmesis), puede estimarse si cabe esperar una recuperación completa y cuándo, o si se desarrollará una paresia crónica con cicatrización defectuosa. Para los pacientes a los que no se puede garantizar una recuperación completa, tanto las entrevistas a expertos como los estudios muestran que esperar o practicar con plantillas no específicas está contraindicado. Si el paciente practica la sonrisa o el silbido frente al espejo de forma independiente y sin instrucciones durante la fase paralítica, puede desarrollarse una asimetría de los rasgos faciales debido a la hiperactividad de la mitad sana de la cara, incluso con un buen pronóstico. En los pacientes con un pronóstico desfavorable, el entrenamiento motor precoz e indiferenciado aumenta la expresión de la paresia crónica y las consecuencias secundarias (por ejemplo, las sincinesias).
Independientemente del pronóstico, es indispensable asesorar de forma práctica a los pacientes en la fase aguda sobre la protección ocular y la asistencia para la vida cotidiana. La protección ocular en casos de cierre limitado de los párpados es un punto clave del tratamiento y también se recomienda encarecidamente en las directrices [3]. Los pacientes reciben consejos prácticos sobre el cuidado del ojo seco, la aplicación correcta del apósito de vidrio de reloj o la limpieza de residuos en el párpado inferior caído, así como consejos para masticar sin morderse la mejilla o beber sin babear. Muchos pacientes no están seguros en la fase inicial de qué comportamiento les ayudará a recuperarse o qué deben evitar. Las respuestas detalladas a preguntas sobre la exposición al sol, el viento, el polvo, la ducha o si mascar chicle es favorable o desfavorable no suelen tener cabida en la consulta con el médico de familia o en urgencias. Aquí es donde el asesoramiento con un terapeuta puede llenar un vacío.
En cuanto se hagan visibles los primeros micromovimientos, los pacientes con un pronóstico desfavorable deben ser instruidos en movimientos dirigidos manteniendo la simetría. Diversos estudios como las revisiones de Pereira et al. demuestran que el tratamiento terapéutico puede lograr efectos positivos. [4] o Cardoso et al. [5] según. La rehabilitación facial conservadora la ofrecen logopedas, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales con la formación adicional adecuada. El objetivo de una rehabilitación satisfactoria es recuperar todos los movimientos faciales y conseguir unos rasgos faciales simétricos. Al mismo tiempo, actúa de forma preventiva contra el desarrollo de daños secundarios o los reduce para lograr la mayor satisfacción y calidad de vida posibles del paciente. La terapia mímica según Beurskens [6] o el entrenamiento neuromuscular según Diels [7] se encuentran entre los posibles enfoques de tratamiento. Mientras que la biorretroalimentación con espejos o la EMG de superficie tienen un efecto beneficioso, la estimulación muscular eléctrica sólo debe utilizarse con músculos completamente denervados. Utilizada de forma inespecífica, la electroestimulación puede aumentar los daños secundarios en la fase crónica.
Los conceptos terapéuticos que han tenido éxito y cuya eficacia ha sido estudiada incluyen los siguientes elementos básicos:
- Asesoramiento y educación
- Entrenamiento neuromuscular adaptado al grado de regeneración del nervio
- Masaje y automasaje, posiblemente drenaje linfático
- Técnicas de relajación
- programa individual de formación a domicilio
A partir de la fase aguda, se puede trabajar la simetría facial y, mediante movimientos musculares aislados o ejercicios de coordinación, se puede fomentar la movilidad y prevenir lo mejor posible el desarrollo de la sincinesia. En la fase crónica, los síntomas de la curación del defecto como las sincinesias, las contracturas, la autoparálisis o los espasmos dolorosos pueden reducirse mediante el aprendizaje central.
En la formación médica se enseña la clasificación de la parálisis del nervio facial periférico en seis grados de gravedad según la puntuación de House Brackmann desarrollada en 1985. Desde un punto de vista terapéutico, son preferibles los sistemas de clasificación que sean tan fáciles de utilizar y ahorren tanto tiempo como la puntuación de House Brackmann, pero que además evalúen individualmente las distintas regiones faciales, tengan en cuenta las evaluaciones estáticas y dinámicas e incluyan consecuencias secundarias como las sincinesias o las contracturas [8]. El sistema de gradación facial de Sunnybrook [9], desarrollado en Canadá, cumple todos los criterios anteriores, ofrece una buena fiabilidad inter e intra y traza los cambios durante la terapia o las correcciones quirúrgicas. Una evaluación diferenciada de la gravedad puede proporcionar una valoración inicial en la fase inicial sobre si la persona afectada necesitará apoyo en su proceso de recuperación y con qué intensidad, y puede documentar el proceso de curación mediante una puntuación de 0 – 100 (una puntuación de 100 corresponde a una función facial normal).
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Mensajes para el profesional
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Siguiendo la directiva de la OMS de definir la salud no como la ausencia de enfermedad sino como un estado de bienestar físico, mental y social, se utilizan cuestionarios para evaluar la calidad de vida en muchas condiciones de enfermedad. Para la parálisis facial, se puede utilizar el Índice de Discapacidad Facial y el cuestionario de Evaluación Clinimétrica Facial (FaCE) en una versión alemana de Volk et al. [10] puede utilizarse para registrar el estado de ánimo subjetivo y la evaluación. Los dos cuestionarios pueden utilizarse para documentar el curso de la terapia y aclarar la necesidad de la misma.
Durante el contacto inicial con un terapeuta formado, tras un examen minucioso, se puede decidir junto con el paciente si el asesoramiento es suficiente o si es necesaria una terapia de bajo umbral o intensiva. Aunque muchos expertos recomiendan una intervención precoz, se puede conseguir una mejoría mediante una terapia conservadora incluso en la fase crónica.
Literatura:
- Thielker J, et al: Cirugía de las lesiones del nervio facial. Laringorrinolaringología, 2018. 97(6): 419-434.
- Huang B, et al: Los factores psicológicos están estrechamente relacionados con la parálisis de Bell: un estudio de casos y controles. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2012. 32(2): 272-279.
- Baugh, R.F., et al: Guía de práctica clínica: Parálisis de Bell. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013. 149(3 Suppl): S1-27.
- Pereira LM, et al: Terapia de ejercicios faciales para la parálisis facial: revisión sistemática y metaanálisis. Rehabilitación clínica, 2011. 25(7): 649-658.
- Cardoso JR, et al: Efectos de los ejercicios en la parálisis de Bell: revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Otol Neurotol, 2008. 29(4): 557-560.
- Beurskens CH, Heymans PG: La terapia mímica mejora la simetría facial en personas con paresia del nervio facial de larga duración: un ensayo controlado aleatorizado. Aust J Physiother, 2006. 52(3): 177-183.
- Diels HJ: Parálisis facial: ¿hay un papel para el terapeuta? Facial Plast Surg, 2000. 16(4): 361-364.
- Fattah, A.Y., et al: Instrumentos de clasificación de los nervios faciales: revisión sistemática de la literatura y sugerencia de uniformidad. Cirugía plástica y reparadora, 2015. 135(2): 569-579.
- Neumann T, et al: Validación de una versión alemana del sistema de clasificación facial de Sunnybrook. Laringo-rinolaringología- otología, 2017. 96(3): 168-174.
- Volk GF, et al: Índice de Discapacidad Facial y Escala de Evaluación Clinimétrica Facial: validación de las versiones alemanas. Laringo-rinolaringología- otología, 2015. 94(3): 163-168.
PRÁCTICA GP 2019; 14(9): 38-39
