Es bien sabido que un nivel bajo de colesterol LDL reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Pero en la práctica esto es a menudo más fácil de decir que de hacer. ¿Son los inhibidores de la PCSK9 la solución?
La reducción de los niveles de LDL-C es una parte integral de la reducción del riesgo en pacientes con infarto de miocardio. Sin embargo, sólo muy pocos alcanzan los valores objetivo de 2,5 mmol/l o 1,8 mmol/l en pacientes de alto riesgo, que son los preferidos por la directriz europea [1]. Las estatinas han demostrado claramente su eficacia en el tratamiento de la dislipidemia. Sin embargo, se ha subestimado la frecuencia de las mialgias, que afectan hasta a un 10-25% de los pacientes que toman estatinas [2]. Por ello, se investigó la administración de inhibidores de la PCSK-9 como opción adicional, con éxito.
La proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) se une a los receptores de LDL y los marca para su degradación en los lisosomas. Así, se reduce la densidad de receptores en la superficie celular y aumenta el colesterol LDL circulante en la sangre. Por otro lado, si se inhibe la PCSK9, los receptores de LDL de la superficie de los hepatocitos pueden reciclarse varias veces, lo que les permite unirse a más LDLC circulantes y reducir su nivel. Esto beneficia a todo el perfil lipídico.
Los pacientes de alto riesgo se benefician
El subanálisis [3] de un gran ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo [4] demostró que la adición del inhibidor de la PCSK-9 evolocumab reducía de forma consistente los niveles de LDL-C en un 59-61% en los tres grupos. El momento del último infarto previo, el número de infartos o la presencia de enfermedad coronaria multivaso fueron irrelevantes. A partir de ahí, los expertos concluyeron que una terapia con inhibidores de la PCSK-9 está indicada sobre todo para los pacientes en prevención secundaria que presentan características adicionales de alto riesgo.
Cuanto más profundo, mejor
La buena respuesta de los pacientes al tratamiento hipolipemiante adicional planteó una cuestión que no se había planteado antes: ¿dónde está el límite inferior de LDL-C? Esto se debe a que el 10% de los sujetos tenían niveles de LDL-C de <0,5 mmol/l tras cuatro semanas de tratamiento (mediana 0,36 mmol/l). ¿Se puede esperar algún beneficio clínico adicional a estos niveles? De hecho, se ha demostrado que la reducción del colesterol LDL reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares como la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, el ictus, la revascularización coronaria o la hospitalización por angina inestable (Fig. 1) . Los resultados sugieren que incluso los pacientes que ya están por debajo de los niveles objetivo se benefician de una mayor reducción del LDL-C. No se observó un aumento de los efectos adversos. Incluso los valores <0,5 mmol/l deben considerarse seguros en opinión de los autores basándose en los resultados [5], como explicó en una conferencia el Prof. Urs Fischer del Hospital Universitario de Berna.
Fuente: Reunión anual de la Sociedad Suiza de Apoplejía Cerebral, 15-16 de enero de 2019, Zúrich
Literatura:
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of (fecha de acceso: 22.01.2019)
- Thompson PD, et al: Efectos secundarios asociados a las estatinas. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2395-2410.
- Sabatine MS, et al: Beneficio clínico del evolocumab según la gravedad y extensión de la enfermedad arterial coronaria: un análisis de FOURIER. Circulation 2018; 138: 756-766.
- Sabatine MS et al: Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722
- Giugliano RP et al: Función cognitiva en un ensayo aleatorizado de evolocumab. N Engl J Med 2017; 377: 633-643.
CARDIOVASC 2019; 18(1): 36
