En el simposio de la Asociación de Internistas Generales y Especializados de Zúrich (VZI), la doctora Stephanie von Orelli ofreció una visión general del actual estándar diagnóstico y terapéutico para las mujeres en torno a la menopausia y en la menopausia. Habló del amplio espectro de síntomas de la menopausia, así como de las aclaraciones preliminares y las opciones de sustitución hormonal.
“En primer lugar, es importante que definamos el término menopausia con un poco más de precisión y lo distingamos de la peri y la posmenopausia”, afirma la doctora Stephanie von Orelli, de la Clínica Triemli para la Mujer de Zúrich. “Básicamente, las definiciones y los diagnósticos son retrospectivos, porque no se sabe de antemano cuándo será exactamente la última menstruación. La perimenopausia comienza unos cuatro años antes. A continuación, el ciclo se acorta inicialmente (fase folicular de diez frente a los 14 días normales) y finalmente se alarga hasta los 40 o 50 días. La menopausia propiamente dicha se define como el último periodo menstrual y la postmenopausia comienza tras doce meses de amenorrea”.
¿Qué ocurre a nivel hormonal?
Normalmente, la hormona foliculoestimulante (FSH) aumenta en la fase de transición previa a la menopausia, es decir, la perimenopausia. La respuesta ovárica necesita una estimulación por FSH significativamente mayor que antes. “En general, sin embargo, aquí hay fluctuaciones y una gran variabilidad, la FSH puede estar a veces por encima de 25 UI/l, a veces por debajo, una estabilización sólo se encuentra entonces en la postmenopausia”, explicó el Dr. von Orelli. “Lo que también se comprueba en parte es la hormona antimülleriana (HAM). Si una mujer a los 35 años planea tener hijos alrededor de los 40, puede determinarlo para ver si la reserva folicular está ya tan reducida que el embarazo resulta improbable.” La AMH desciende antes de que aumente la FSH.
¿Cuáles son los síntomas?
Peri- resp. En la menopausia aparecen los conocidos síntomas vasomotores, psicológicos y urogenitales, así como trastornos del sueño y cambios en la piel. Los síntomas vasomotores pueden incluir sofocos (a veces sudoración nocturna), palpitaciones que asustan a la paciente, dolores de cabeza y mareos. Los posibles síntomas psicológicos incluyen depresión (76%), insomnio (78%), irritabilidad, fatiga, olvidos y nerviosismo. En general, sin embargo, los síntomas psicológicos de las mujeres menopáusicas pueden deberse a algo más que a las hormonas. No siempre es fácil distinguir esto de otras tensiones en torno a los 50 años con los hijos “abandonando el nido”, la reorientación, la posible soledad y el trabajo exigente. Urogenitalmente, la atrofia puede causar infecciones urinarias, colpitis, dispareunia (desgarro/estrechamiento de la vagina), incontinencia -especialmente de esfuerzo- y prurito vulvar.
Las consecuencias a largo plazo de la carencia de estrógenos suelen ser osteopenia/porosis y posiblemente enfermedades cardiovasculares (aumento de LDL), dolor articular, demencia y redistribución de la grasa corporal. Los cambios en el esqueleto hacen que las mujeres se vuelvan “más pequeñas” y, por tanto, empujen el vientre hacia fuera, lo que a muchas les resulta molesto. El deterioro de la calidad de vida debido a los síntomas menopáusicos varía mucho de un individuo a otro y culturalmente (de inexistente a significativamente limitado, prácticamente desconocido en Asia).
Diagnóstico y posible terapia – procedimiento y recomendaciones
En las mujeres mayores de 45 años que presenten síntomas vasomotores o amenorrea de al menos 12 meses, no es necesario ningún análisis de laboratorio ni aclaración adicional (salvo en caso de embarazo tardío). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la disfunción tiroidea puede causar síntomas similares. “Las recomendaciones varían. Personalmente, soy relativamente generoso con la determinación de la TSH, sobre todo si la mujer parece cansada y agotada o también después de un embarazo”.
Sin embargo, en mujeres menores de 45 años con los correspondientes síntomas vasomotores, hay que abrir el diagnóstico diferencial y se recomienda la determinación de FSH para ver en qué punto se encuentra su alteración. También hay que recordar que alrededor de una quinta parte de las mujeres consideran que sus síntomas son graves, por lo que sin duda hay que actuar.
Las indicaciones y contraindicaciones de la terapia hormonal se resumen en la tabla 1. Se recomienda la dosis más baja posible. El esclarecimiento preliminar incluye un historial médico, una mamografía y una ecografía vaginal (grosor del endometrio, para no dar hormonas a un endometrio ya hipertrófico). “También se habla del estado lipídico y las pruebas de coagulación para los pacientes de alto riesgo, pero la cuestión es quién las pagará. Puede ser necesaria una aprobación de costes”, advirtió el experto.
Para las mujeres de más de 40 años con una deficiencia relativa de progestágenos, es concebible en primer lugar una sustitución cíclica con progestágenos o un preparado a base de plantas (Agnus castus: Agnolyt®, Opran®, Premens®). Los monopreparados orales de progestágeno son Duphaston®, Prodafem®, Utrogestan®, Depo-Provera® intramuscular.
“Los progestágenos tienen en parte un efecto parcial androgénico (especialmente el acetato de noretisterona) y, por tanto, tienen un cierto efecto anabólico, lo que hace que el aumento de peso sea un problema (por el que a menudo preguntan las pacientes). Por ello, se recomiendan productos más parecidos a los gestágenos naturales, como la progesterona, que se tolera algo mejor.
El reemplazo hormonal suele administrarse de forma secuencial continua o combinada. El régimen secuencial continuo se utiliza cuando la mujer necesita una sustitución en la posmenopausia precoz (uno o dos años después de la última menstruación), los síntomas graves ya están presentes, pero la función ovárica aún no ha cesado por completo. Si se sustituyera continuamente aquí, la propia producción ovárica de hormonas posiblemente desencadenaría hemorragias intersticiales o manchadas. No es hasta unos dos años después de la última menstruación cuando suele administrarse la variante combinada continua, que impide la menstruación. En mujeres sin endometrio (es decir, tras una histerectomía), la monosustitución estrogénica también es una opción.
Formas de aplicación y efectos secundarios
Para el tratamiento local con estrógenos, existen supositorios vaginales y cremas/geles, para el tratamiento sistémico parches transdérmicos o (el muy popular) gel, así como anillos vaginales y comprimidos perorales. Los preparados combinados de estrógeno/progestágeno están disponibles por vía oral, pero también por vía transdérmica en forma de parches.
Si uno se ciñe a la “ventana segura” (50-60 años de edad, cinco años de ingesta), no se encuentran efectos secundarios significativos [1]. “No obstante, en lo que respecta a la reducción de posibles accidentes cerebrovasculares y tromboembolias [2] bajo terapia hormonal, hay que mencionar de nuevo un historial médico detallado y, si es necesario, una prueba de coagulación”, concluye el Dr. von Orelli.
Fuente: Simposio de la Asociación de Internistas Generales y Especializados de Zúrich, 26 de enero de 2017, Zúrich
Literatura:
- Stuenkel CA, et al: J Clin Endocrinol Metab 2015 Nov; 100(11): 3975-4011.
- Nelson HD, et al: JAMA 2002 Aug 21; 288(7): 872-881.
PRÁCTICA GP 2017; 12(2): 31-32
