Caso clínico: La familia acude a la unidad de urgencias con su hija de 18 meses porque desde hace semanas presenta enrojecimiento en la zona del pañal, que no ha respondido al tratamiento prescrito por el pediatra con Imazol® pasta cremosa y una crema de zinc. A los padres les preocupa que se trate de una infección. Al parecer, a la hija no le molestaron especialmente los cambios. Por lo demás, hasta ahora ha estado sana y se desarrolla adecuadamente para su edad. En la zona del pañal se detecta un eritema claramente delimitado, muy enrojecido, con lesiones individuales comparables más pequeñas en la parte inferior del abdomen (Fig. 1).
Cuestionario
Basándose en esta información, ¿qué diagnóstico es el más probable?
A Eczema atópico
B Dermatitis del pañal tóxico-irritativa
C Zorzal con rebaños perdidos
D Psoriasis
E Dermatitis por carencia de zinc
Diagnóstico y discusión: Los hallazgos clínicos con eritema rojo brillante, homogéneo y nítidamente delimitado son llamativos y se diferencian claramente de la clásica dermatitis del pañal irritante-tóxica. Se caracteriza por la aparición de máculas y pápulas eritematosas en las zonas convexas en contacto directo con el pañal, con exclusión primaria de las flexuras. La candidiasis del pañal también se presenta de forma diferente en su forma clásica: como máculas eritematosas y escamosas con infestación de las flexuras y pápulas y pústulas separadas de ellas (lesiones satélites), que también pueden extenderse más allá de la zona del pañal. El eccema atópico suele evitar la zona del pañal.
En primer lugar, esta presentación clínica es coherente con la manifestación de la psoriasis infantil. Alrededor del 30% de todos los pacientes de psoriasis desarrollan por primera vez manifestaciones cutáneas en la infancia y la adolescencia [1]. Sin embargo, su aparición congénita o en el primer año de vida es muy rara. Sin embargo, en estos niños, es muy frecuente que la zona del pañal esté exclusiva o mayoritariamente afectada [2]. Es posible que esta manifestación se deba al efecto de estímulo isomórfico (fenómeno de Köbner) en el entorno irritativo del pañal. Debido a la humedad permanente y a la oclusión, a menudo falta la descamación típica, lo que complica el diagnóstico clínico. El borde afilado de las lesiones, siempre muy característico de la psoriasis, es indicativo; además, una infestación del ombligo puede ser útil para el diagnóstico. No hay que inquietarse por las manifestaciones adicionales en la cara, que son bastante típicas de la psoriasis a esta edad, a diferencia de lo que ocurre más adelante [2].
El pronóstico de la psoriasis del pañal es controvertido y difícil de predecir en casos individuales. En muchos niños se trata probablemente de una reacción psoriasiforme transitoria, posiblemente con un desencadenante infeccioso, pero en otros la psoriasis puede desarrollarse más tarde, incluso años después. Los factores pronósticos negativos son una historia familiar positiva de psoriasis y manifestaciones extensas en otras partes del cuerpo.
Los diagnósticos diferenciales incluyen, en particular, el eccema infantil seborreico y una reacción de hipersensibilidad psoriasiforme tras una dermatitis del pañal por Candida (dermatitis del pañal por Candida con reacción de Id psoriasiforme). Esta última no es tan rara y debe considerarse especialmente en casos de candidiasis del pañal inicialmente clara y antecedentes familiares negativos de psoriasis, y tiene un pronóstico mucho mejor en cuanto a la evolución a largo plazo y la posibilidad de desarrollar manifestaciones clásicas de psoriasis más adelante. El eccema seborreico infantil puede ser clínicamente difícil o imposible de distinguir de la psoriasis, pero suele ser más pálido, afecta a menudo a otras flexuras como el cuello y las axilas, y es más fácil de tratar.
En los niños poco prósperos, también debe considerarse una dermatitis por carencia de cinc como diagnóstico diferencial muy poco frecuente y buscarse mediante química de laboratorio; la carencia de cinc puede producirse de forma alimentaria (sobre todo en los antiguos bebés prematuros) o en el contexto de una acrodermatitis enteropática.
Terapia: La psoriasis del pañal no responde al tratamiento clásico de la dermatitis del pañal con crema de zinc y tópicos nutritivos. El tratamiento antiinflamatorio a largo plazo con esteroides tópicos inicialmente moderados con transición a inhibidores de la calcineurina suele ser excelentemente eficaz.
Literatura:
- Silverberg NB: Actualización sobre la psoriasis pediátrica. Cutis 2015; 95: 147-152.
- Eichenfield LF, Frieden IJ: Dermatología neonatal e infantil. 3ª edición. Elsevier Saunders 2015.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(1): 22-23
