Molestias gastrointestinales durante el embarazo

Las náuseas, el reflujo y otros síntomas gastrointestinales funcionales son comunes en el embarazo y a menudo pueden controlarse con modificaciones de la dieta o el estilo de vida. La medicación, aunque segura para la madre y el niño, se reserva para los síntomas refractarios. Para las enfermedades hepáticas asociadas al embarazo son necesarios una historia clínica y un diagnóstico cuidadosos. En caso de preeclampsia, síndrome HELLP o hígado graso agudo del embarazo, el parto es la única terapia eficaz. Los síntomas de la vesícula biliar son frecuentes en el embarazo, y la colecistectomía debe realizarse por vía laparoscópica en el segundo trimestre. En caso de coledocolitiasis, la CPRE es una forma de terapia justificable.

La mayoría de las mujeres embarazadas sufren náuseas y vómitos sobre todo durante el primer trimestre. La forma extrema de náuseas y vómitos, la hiperémesis gravídica, requiere un tratamiento activo para garantizar la salud tanto de la madre como del niño. Además, las molestias gastrointestinales funcionales como la acidez, el reflujo y el estreñimiento aparecen con mucha frecuencia durante el embarazo. Las modificaciones del estilo de vida y un cambio en la dieta suelen tener éxito como primeras medidas. Si los síntomas persisten, son necesarias terapias farmacológicas para mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones. Las enfermedades hepáticas asociadas al embarazo son afecciones complejas y potencialmente muy graves. El espectro abarca desde el cólico biliar y la colestasis intrahepática benigna hasta la preeclampsia potencialmente mortal y el síndrome HELLP, que requieren un parto inmediato. Las pacientes y los médicos suelen tener dudas sobre las opciones de medicación y terapia de bajo riesgo durante el embarazo. Esta revisión presenta el espectro de los trastornos gastrointestinales y las enfermedades hepáticas asociadas al embarazo y su terapia.

Náuseas y vómitos

Entre el 50 y el 90% de todas las mujeres embarazadas sufren náuseas y vómitos, sobre todo durante el primer trimestre [1–3]. Se reconocen como factores de riesgo de náuseas y vómitos en el embarazo la edad joven, la obesidad, el primer embarazo y el tabaquismo. Si los síntomas persisten en el tercer trimestre, deben aclararse otras causas. Para algunas mujeres, los cambios en la dieta (comidas más pequeñas y ricas en carbohidratos) o los remedios alternativos como la acupuntura o el jengibre son suficientes para controlar los síntomas [4]. Sin embargo, según recientes metaanálisis, la eficacia de los métodos curativos alternativos es cuestionable [5,6]. Los vómitos deben diferenciarse del reflujo gastroesofágico y la regurgitación, a los que los pacientes suelen referirse como “vómitos”, mediante una anamnesis detallada. En caso de reflujo o regurgitación, pueden ser eficaces los antiácidos, los alginatos, los bloqueantes de los receptores H2 o, si es necesario, los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

La forma extrema de náuseas y vómitos en el embarazo es la hiperémesis gravídica; en casos de pérdida de peso y exsicosis, está indicada la terapia rehidratante y antiemética. De este modo, las complicaciones raras y graves, como la encefalopatía de Wernicke, pueden prevenirse con la carencia de tiamina [7]. En caso de náuseas y vómitos graves, pueden considerarse antieméticos de bajo riesgo para el feto: metoclopramida (10 mg por vía oral, rectal – pronto estará disponible en forma de spray nasal), proclorperazina (5 mg por vía oral), trimetobenzamina (300 mg por vía oral) y ondansetrón (4-8 mg por vía sublingual). Sin embargo, tras el uso continuado de metoclopramida, proclorperazina o trimetobenzamina durante el embarazo, se han observado síntomas de abstinencia y efectos secundarios extrapiramidales en neonatos [3,8]. La doxilamina piridoxina (10 g) y la vitamina B6 (10 g) están recomendadas por varias directrices como terapias de primera línea seguras y eficaces y tienen una elevada seguridad fetal [9–11].

Reflujo gastroesofágico

Los síntomas de reflujo en el embarazo no difieren de los síntomas de la típica enfermedad por reflujo gastroesofágico. La acidez, los eructos y las regurgitaciones se dan en el 30-80% de todas las mujeres embarazadas. Los síntomas de reflujo preexistentes suelen agravarse con el embarazo [2,12]. Las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo son raras en el embarazo [13]. Fisiopatológicamente, el aumento de los niveles de estrógenos durante el embarazo provoca una reducción de la presión del esfínter esofágico inferior. Además, hay cambios estructurales en la unión gastroesofágica, aumento de la presión intraabdominal y compresión gástrica debido al aumento de tamaño del útero.

Debido a la duración relativamente corta del reflujo durante el embarazo, las complicaciones graves son poco frecuentes. Por lo tanto, el diagnóstico endoscópico sólo es necesario en casos individuales y únicamente en caso de síntomas claros de alarma como disfagia o indicios de hemorragia gastrointestinal [2,14].

Las modificaciones del estilo de vida y los cambios dietéticos tienen una gran importancia terapéutica para el reflujo gastroesofágico en el embarazo. La figura 1 resume un posible algoritmo de tratamiento. Para los síntomas leves, suele bastar con elevar la cabecera de la cama, evitar las comidas tardías y comer con más frecuencia comidas más pequeñas.

Debe considerarse la medicación en caso de síntomas persistentes y graves. Los antiácidos pueden mejorar los síntomas a corto plazo y no tienen efectos teratogénicos. Sin embargo, deben evitarse el bicarbonato sódico (riesgo de alcalosis metabólica y sobrecarga de líquidos) y la terapia a largo plazo con preparados que contengan magnesio (riesgo de contractilidad uterina reducida) [8]. Los preparados de alginato (por ejemplo, ^Gaviscon® 5-10 ml después de las comidas y antes de acostarse) forman una capa viscosa sobre el contenido del estómago y reducen así el reflujo ácido y no ácido durante un máximo de dos horas. Este mecanismo redujo el número de episodios de reflujo en los estudios realizados en comparación con los antiácidos convencionales ^(Alucol®) [15]. La seguridad y eficacia del uso de ^Gaviscon® durante el embarazo ya ha sido demostrada en estudios clínicos [16,17]. El sucralfato tampoco se absorbe y parece ser otra opción farmacológica de primera línea en el embarazo, junto con los alginatos, aunque existen datos limitados sobre su uso [18–20].

Si no hay respuesta a las medidas anteriores, pueden utilizarse bloqueantes de los receptores H2. Aunque un estudio informó de un aumento de la tasa de nacimientos prematuros con la medicación regular con bloqueantes H2, grandes metaanálisis pudieron refutar esta especulación [8,21].

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) sólo deben utilizarse en casos de síntomas refractarios, ya que en estudios con animales se ha demostrado un aumento de la mortalidad embrionaria con dosis terapéuticas de omeprazol. En el caso del esomeprazol y el lansoprazol, no se ha podido demostrar toxicidad relevante para el feto en estudios con animales. No se dispone de estudios prospectivos sobre el uso en humanos [3,22,23], pero según estudios retrospectivos más amplios y metaanálisis, el uso de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol parece ser seguro en humanos durante el embarazo incluso en el primer trimestre [23–29]. Si los IBP se utilizan durante el embarazo, muestran un buen efecto sobre los síntomas del reflujo en muchas pacientes. La tabla 1 resume la estratificación del riesgo de los IBP individuales que también pueden utilizarse en el embarazo a dosis estándar [3].

Flatulencia, estreñimiento y otras molestias abdominales

La hinchazón y el estreñimiento también son frecuentes durante el embarazo y se dan en el 25-40% de las mujeres embarazadas. Estos síntomas son principalmente hormonales (efecto de ralentización de la motilidad gastrointestinal y alteración de la absorción de agua). Además, la reducción de la actividad física contribuye al estreñimiento [2,30,31]. El estreñimiento en el embarazo rara vez tiene una causa grave, pero es obligatorio realizar una anamnesis y un examen clínico cuidadosos. La aclaración endoscópica sólo debe considerarse en caso de síntomas de alarma.

En este grupo de pacientes, las hemorroides son lo primero en lo que hay que pensar en caso de secreción de sangre fresca por el ano. La anemia es muy común en el embarazo y fisiológica hasta un nivel de hemoglobina de unos 105 g/l. Sin embargo, debe aclararse un valor de hemoglobina más bajo. Suele estar causada por una carencia de hierro con una ferritina <20 µ/l. En estos casos, el hierro debe sustituirse [32]. Además, puede producirse una deficiencia de folato y vitamina B12. Estas vitaminas también deben sustituirse para evitar complicaciones como el bajo peso al nacer y la prematuridad [33].

Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que tomen suficientes líquidos y hagan ejercicio [34]. Una dieta rica en fibra es igualmente importante. Los reguladores de las heces ricos en fibra son eficaces en las mujeres embarazadas, pero también pueden aumentar la hinchazón [35,36].

El tratamiento farmacológico sólo está indicado en el embarazo en caso de síntomas graves de estreñimiento. Muchos fármacos con agentes procinéticos como la antraquinona y el aceite de ricino están contraindicados por sus efectos teratogénicos o inductores del parto. Por el contrario, los agentes aumentadores de volumen como el psilio (por ejemplo, ^Metamucil®) o la esterculia (por ejemplo, ^Normacol®) y también los laxantes osmóticos como el polietilenglicol (PEG) pueden utilizarse de forma segura durante el embarazo; parecen ser eficaces [37].

Hemorroides

Un tercio de todas las mujeres embarazadas padecen hemorroides sintomáticas. También en este caso deben recomendarse medidas de regulación de las heces y terapias locales. Scheriproct® puede utilizarse como medida local después del primer trimestre [38]. Para las hemorragias persistentes por hemorroides internas, la ligadura con banda elástica, la coagulación con infrarrojos o la escleroterapia en el embarazo son seguras y eficaces [39,40].

Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) incluyen la enfermedad de Crohn  y la colitis ulcerosa. Con las opciones terapéuticas disponibles actualmente, cabe esperar una buena evolución del embarazo y la EII en más del 80% de las pacientes, sobre todo si la remisión se produce en el momento de la concepción [41]. Aunque el curso clínico de la enfermedad de Crohn no se ve afectado por el embarazo, la actividad de la enfermedad de la colitis ulcerosa parece estar algo aumentada durante e inmediatamente después del embarazo [41,42]. Las razones no están claras, pero podrían estar relacionadas con los efectos hormonales o con el abandono del tabaco.

Una actividad significativa de la EII durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y pérdidas de sangre genital, entre otras cosas [43–46].

En el caso de investigaciones y terapias durante el embarazo, el riesgo de inflamación intestinal para el embarazo debe sopesarse frente a los riesgos potenciales de las terapias [41]. La endoscopia también está justificada en el embarazo tras una cuidadosa consideración de los beneficios y los riesgos, mientras que los procedimientos de diagnóstico por imagen deben limitarse a la ecografía o la resonancia magnética. El ácido 5-aminosalicílico se considera un fármaco seguro, y la azatioprina también debe pasarse durante el embarazo. El metotrexato está absolutamente contraindicado debido a su efecto altamente teratogénico. Con infliximab y adalimumab, debe considerarse una pausa en la terapia en el tercer trimestre para minimizar la transferencia al feto a través de la placenta. La administración de glucocorticoides a corto plazo se considera aceptable cuando está bien indicada, al menos después del primer trimestre. En caso de dudas y cursos complicados, consulte siempre a un centro [41].

Enfermedad de la vesícula biliar durante el embarazo

El embarazo, la enfermedad de la vesícula biliar antes de quedarse embarazada y la obesidad son factores de riesgo para desarrollar la enfermedad de cálculos biliares. La incidencia es del 0,3-0,5%, y los síntomas del cólico biliar o la colecistitis son los mismos que en las pacientes no embarazadas [47–49]. En el primer trimestre, la colecistolitiasis sintomática debe tratarse de forma conservadora con analgésicos y antibióticos. La colecistectomía laparoscópica como método quirúrgico de elección sólo debe realizarse en el segundo trimestre. Diversos estudios demuestran que continuar con la terapia conservadora hasta el parto aumenta el riesgo de recurrencia del cólico biliar con complicaciones que incluyen la pancreatitis [2,50]. En la coledocolitiasis, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) también es aceptable en mujeres embarazadas, siempre que se minimice el uso de radiaciones ionizantes [50,51].

Enfermedades hepáticas del embarazo

Las enfermedades hepáticas asociadas al embarazo se describen hasta en un 3% de todos los embarazos. Las distintas enfermedades se presentan en diferentes fases del embarazo, lo que puede facilitar el diagnóstico (tab. 2) . Durante el embarazo, las influencias hormonales modifican la función hepática y el flujo sanguíneo. La gamma-glutamiltransferasa (GGT)  está disminuida, al igual que la albúmina. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada debido a la producción de una isoenzima en la placenta. Por el contrario, la alanina transaminasa (ALT) y la aspartato transaminasa (AST) se encuentran dentro del rango normal durante el embarazo. Cualquier aumento de las transaminasas debe aclararse [2,52].

En el primer trimestre, la hiperémesis gravídica puede explicar la elevación de las transaminasas. En el 70% de todos los pacientes con este cuadro clínico se produce un aumento de las transaminasas, que desaparece tras una rehidratación adecuada. Los factores de riesgo son la hiperémesis de aparición tardía y la cetonuria grave. La colestasis intrahepática del embarazo se produce a partir de la semana 30 de gestación y desaparece tras el parto [53]. La etiología es multifactorial e incluye riesgos genéticos y alteraciones en el metabolismo de la progesterona. El aumento de los ácidos biliares puede provocar prurito grave e ictericia. Las transaminasas y la GGT suelen ser normales. La colestasis del embarazo está asociada a la prematuridad y a una mayor mortalidad fetal [54]. El ácido ursodesoxicólico (UDCA) reduce el prurito y la ictericia, al igual que la colestiramina. Dado que los aglutinantes de ácidos biliares reducen la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), debe considerarse la sustitución vitamínica durante la terapia con colestiramina [55].

Preeclampsia y síndrome HELLP

La preeclampsia es responsable de más de la mitad de los casos de elevación de las enzimas hepáticas en el embarazo y se produce en el 2-8% de todos los embarazos, normalmente después de la semana 20 de gestación. La hipertensión, la proteinuria y los edemas son los principales síntomas. Las madres primerizas, las mujeres con embarazos múltiples y las pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus preexistentes corren un riesgo especial [53]. En el contexto de la preeclampsia se observa un aumento de 1,5 a 5 veces en las transaminasas y un ligero aumento en la PA con una función hepática normal. Aunque las mujeres embarazadas con preeclampsia necesitan una estrecha vigilancia y posiblemente terapia antihipertensiva (sulfatos de magnesio), la terapia para la elevación de las enzimas hepáticas no es necesaria [54].

En un 5-10% de las pacientes, la preeclampsia grave evoluciona hacia el síndrome HELLP, caracterizado por anemia hemolítica, elevación de las transaminasas y trombocitopenia. El síndrome HELLP suele aparecer en el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, especialmente en el contexto de una preeclampsia preexistente, un síndrome HELLP también puede manifestarse como máximo dos días después del parto. Clínicamente, el síndrome HELLP se presenta con náuseas, vómitos, dolor de cabeza y alteraciones visuales. Los trastornos de la coagulación y la insuficiencia renal suelen ser factores de complicación [54]. La única terapia eficaz es el parto. La mortalidad materna es del 1-3,5%, la mortalidad infantil viene determinada por la edad gestacional en el momento del parto [56].

Hígado graso agudo del embarazo

El hígado graso agudo del embarazo es una afección grave que se produce en el último trimestre del embarazo. Un defecto en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga conduce a una acumulación de los ácidos grasos primero en el hígado del feto y después en el hígado de la madre con el consiguiente daño hepático. Las náuseas, los vómitos, la hemorragia digestiva alta por insuficiencia hepática, la encefalopatía y el fallo renal y multiorgánico forman parte del cuadro clínico del hígado graso agudo del embarazo. El parto es también aquí el tratamiento de elección. En casos graves, es necesario un trasplante de hígado en la madre. La mortalidad de los recién nacidos de madres con hígado graso agudo del embarazo se sitúa entre el 20 y el 60% [54].

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PRÁCTICA GP 2016; 11(2): 18-23