Como médico de cabecera, ¿cómo debo responder a las personas que sufren una angustia psicológica grave? ¿Y cómo puedo yo, como médico, ayudar a estas personas a afrontar mejor un diagnóstico grave, un accidente o una experiencia de violencia? El doctor Jan Gysi, especialista en psiquiatría y psicoterapia en Berna y especialista en psicotraumatología, respondió a estas preguntas en un taller del Congreso Swiss Family Docs y dio consejos sobre cómo tratar a las personas traumatizadas.
Algunas situaciones que pueden darse en cualquier consulta de medicina general:
- Una mujer llama: Su padre sufrió un colapso inesperado hace unas horas y murió tras un intento de reanimación. Ahora su madre está fuera de sí. Gritaba y no respondía.
- Tiene que decirle a un hombre de 50 años, por lo demás perfectamente sano y desprevenido, que tiene un carcinoma bronquial ya metastatizado.
- Una joven que acude a la consulta a causa de una infección urinaria nos cuenta que fue violada por un conocido cualquiera al salir el fin de semana pasado.
¿Trauma repetido o único?
Los traumatismos pueden diferenciarse según dos criterios: ¿Se trata de un trauma puntual (accidente, muerte de un cuidador cercano, robo, violación) o de un trauma repetido (guerra, hambruna, tortura, violencia doméstica, abusos sexuales)? ¿Y el trauma es causado por personas o por fuerzas naturales? Estos aspectos desempeñan un papel importante en el procesamiento del trauma. En la práctica, los proveedores de atención primaria se enfrentan sobre todo a traumas puntuales y sus consecuencias, es decir, reacciones de estrés agudo, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos de ansiedad y de adaptación y trastornos afectivos. El ponente llamó la atención sobre el hecho de que la actual CIE-11 ya no recoge la “Reacción aguda al estrés” (F43.0) – hoy en día se asume que una reacción aguda al estrés grave no es nada patológico.
Miedo, ira o vergüenza
La forma en que una persona puede procesar un trauma depende mucho de cómo lo haya vivido. Para ilustrarlo, el Dr. Gysi contó la historia ficticia de un accidente de avalancha en tres versiones:
- Un hombre y su amigo están esquiando en una pista asegurada. Debido a circunstancias desafortunadas, se ven atrapados en una avalancha y experimentan un miedo mortal. Ambos sobreviven a duras penas.
- El hombre y su amigo llegan a una pendiente abierta. Les sorprende una avalancha y experimentan un miedo mortal, pero sobreviven ilesos. Más tarde se enteran de que la ladera debería haber sido cerrada debido al alto peligro de avalanchas. El accidente de la avalancha sólo se produjo debido a la negligencia de los trabajadores de la pista.
- El hombre y su amigo llegan a una pista cerrada. El hombre convence a su amigo para que ignore la señal de prohibición y conduzca por la pendiente cerrada. Ambos quedan atrapados en una avalancha y apenas sobreviven.
Según los criterios diagnósticos actuales, si el TEPT se desarrolla tras un acontecimiento de este tipo, se trata del mismo trastorno independientemente de la situación desencadenante: un acontecimiento estresante con amenaza extraordinaria y miedo a la muerte provoca síntomas postraumáticos específicos. Sin embargo, la práctica demuestra que se desarrollan diferentes tipos de TEPT:
- TEPT ansioso: principalmente hipervigilancia, ansiedad crónica, desconfianza, intrusiones, pesadillas con sentimientos de miedo e impotencia.
- TEPT centrado en la ira: principalmente agresividad, irritabilidad, fantasías e impulsos de ira, intrusiones, pesadillas con sentimientos de ira e impotencia.
- TEPT basado en la vergüenza: principalmente odio a sí mismo y autodesprecio, fantasías e impulsos de autocastigo. Pesadillas con miedo/rabia y la convicción de ser una mala persona y responsable del trauma.
Existen muchas opciones terapéuticas para los trastornos relacionados con la ansiedad y las posibilidades de éxito son altas. La situación es diferente con los trastornos basados en la vergüenza. A menudo son consecuencia de la violencia sexual, la humillación, el abandono o también tras situaciones en las que la propia persona afectada tuvo que recurrir a la violencia. La sintomatología es mucho más complicada que en los trastornos de ansiedad (autolesiones, desconfianza, tendencias suicidas, etc.), en parte porque las personas afectadas no pueden hablar de lo que han vivido y de los sentimientos que les acompañan. Hay menos opciones de tratamiento, los índices de éxito son bajos y las enfermedades mentales y el suicidio como consecuencia de un trauma son más frecuentes que en el caso de los trastornos relacionados con la ansiedad o la ira.
Las reacciones del entorno son cruciales
El TEPT se desarrolla en cuatro fases. Al principio, se produce el “acontecimiento estresante de magnitud excepcional que provocaría una profunda desesperación en casi cualquier persona” (CIE-10). Le sigue la reacción de los familiares más próximos y, en la tercera fase, las reacciones del entorno personal ampliado (conocidos, vecinos, compañeros de trabajo, médicos, etc.). En la cuarta fase, la atención se centra en las reacciones de los profesionales, como la policía, los centros de asesoramiento, la judicatura, etc. Las reacciones de otros seres humanos son decisivas para determinar si el TEPT llega a desarrollarse. Por lo tanto, también es importante como médico reaccionar correctamente ante las personas que han sufrido un trauma (primeros auxilios psicológicos) (Tab. 1).
El ponente recomendó familiarizarse con los recursos pertinentes, como el equipo de atención local o la atención pastoral de urgencia (www.notfallseelsorge.ch) en caso de emergencia. También resulta útil el folleto “Recomendaciones para afrontar acontecimientos estresantes”, disponible en varios idiomas (www.smsv.ch/fileadmin/filesharing/Download/11_Ausbildungsunter lagen/Flyer_Umgang_mit_Betroffenen.pdf).
“Si es posible, intente no recetar benzodiacepinas ni somníferos en la situación aguda”, dijo el Dr. Gysi. “Más bien hay que comunicar a las víctimas que es perfectamente normal que duerman mal en el primer periodo tras el suceso”. Otras reacciones normales al estrés son el desconcierto, la negación (“¡No puede ser!”), la culpa, la ira, el resentimiento y el miedo. Mientras algunos guardan silencio y se retraen, otros quieren hablar del suceso una y otra vez. La mejor terapia es una red de apoyo social (familia, amigos, vecinos, etc.). Por lo tanto, tiene sentido informar también a la familia sobre las medidas de apoyo adecuadas: mantener el contacto con la persona afectada, comunicarse abiertamente (también sobre la ira, la vergüenza o la culpa), evitar el alcohol, hacer ejercicio (paseos), comer y beber con regularidad, no tomar decisiones vitales fundamentales, establecer contactos con puntos de contacto (apoyo a las víctimas, liga contra el cáncer, etc.).
Si los síntomas persisten, la terapia traumatológica
El 90% de las personas pueden procesar e integrar los traumas individuales en un plazo de 4 a 6 meses. Si no es el caso, la terapia traumatológica puede ser apropiada. Los signos de problemas continuos son:
- Síntomas angustiosos después de más de tres meses
- Intrusiones en la vida cotidiana (recuerdos traumáticos sobre los que la persona afectada no tiene control)
- Trastornos del sueño, pesadillas regulares
- Estados de distanciamiento emocional o de inundación
- Estados de ansiedad y pánico, ira, sentimientos de culpa
- Torcedura de rendimiento.
Fuente: Conferencia Swiss Family Docs, 27-28 de agosto de 2015, Berna
PRÁCTICA GP 2015; 10(10): 30-32
