En el Día del Médico de Familia de Berna, el Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer, de la Clínica Universitaria de Infectología del Inselspital, utilizó tres ejemplos para mostrar cuándo está indicada la terapia antibiótica empírica sin detección del patógeno, en qué casos deben tomarse cultivos y cuándo merece la pena esperar hasta conocer el patógeno.
(rs) En el primer caso, el tema era: ¿Esperar o tratar empíricamente? A esta pregunta respondió el Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer, médico jefe interino de la Clínica Universitaria de Enfermedades Infecciosas del Inselspital de Berna, utilizando el caso de una paciente de 23 años que acude a su médico de familia en la semana 22 de embarazo con ardor al orinar. El estado de la orina muestra un color turbio y una leucocitosis leve (250 leucocitos/μl), el nitrito es positivo. El diagnóstico se realizaría rápidamente en una mujer no embarazada: La paciente sufre una infección urinaria sin complicaciones. “Esto haría posibles ambas cosas: la espera vigilante o el tratamiento empírico ex juvantibus (sin detección de patógenos)”, declaró el Prof. Furrer con motivo del Día del GP de Berna. Al tratarse de una infección urinaria complicada debida al embarazo, la terapia está indicada. Para ello, es importante conocer los patógenos más comunes, su situación de resistencia y los antibióticos correspondientes. El médico de cabecera decide un tratamiento empírico con amoxicilina/ácido clavulánico, que es correcto con respecto al embarazo.
Caso 2: Gérmenes multirresistentes
Cuatro días después, la mujer es hospitalizada con un estado general reducido, fiebre y escalofríos. El laboratorio muestra un desplazamiento a la izquierda. La sensación de ardor al orinar persiste. “Cada vez vemos más casos como éste, en los que el tratamiento antibiótico habitual no funciona”, explicó el Prof. Furrer, refiriéndose al panorama de la resistencia local que se publica anualmente en la página web del Inselspital. Esto demostró para 2013 que alrededor del 25% de las infecciones causadas por E. coli y alrededor del 15% por Klebsiella pneumoniae no eran tratables con amoxicilina/ácido clavulánico. “Si hay síntomas de una infección grave o un mayor riesgo de un curso grave de la infección, es esencial tomar cultivos”, dice el infectólogo. En cuanto se disponga del antibiograma, la terapia antibiótica debe adaptarse específicamente al patógeno.
En el caso de la joven, se trataba de una urosepsis debida a una bacteria intestinal multirresistente a los BLEE (“betalactamasas de espectro extendido”). En los casos más comunes, se trata de bacterias gramnegativas como E. coli y Klebsiella, que son resistentes a los antibióticos β-lactámicos como las penicilinas y las cefalosporinas. En Suiza, menos del 5% de la población es actualmente portadora de bacterias intestinales ESBL multirresistentes. Tras un viaje al sur de Asia, la proporción puede elevarse hasta cerca del 90%, según datos inéditos. “Mientras los afectados no necesiten antibióticos, no hay problema”, dijo el infectólogo. Se vuelve peligroso cuando a los afectados se les administra un antibiótico β-lactámico de primera línea, porque entonces los gérmenes multirresistentes toman el control en el intestino. Si a continuación se produce una infección invasiva, existe el riesgo de sepsis con patógenos difíciles de tratar.
El caso de la joven terminó sin problemas. La terapia antibiótica dirigida con un carbapenem trató con éxito la urosepsis.
Caso 3: Toxoplasmosis cerebral
Entre los casos en los que no debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico se encuentra el de un hombre de 50 años con una válvula mitral artificial que presentaba desde hacía días un aumento de los trastornos de la palabra y del equilibrio, así como una paresia fascial parcial.
Sobre la base de una resonancia magnética con contraste, existe la sospecha urgente de un absceso cerebral. Dado que el riesgo de deterioro agudo es bajo, los infectólogos recomiendan esperar con el tratamiento antibiótico hasta que se conozca el patógeno o se haya tomado material de diagnóstico seguro. Una biopsia posterior de los focos conspicuos conduce a un resultado sorprendente: el afectado padece toxoplasmosis cerebral. El Prof. Furrer utilizó el estudio de caso para señalar que más del 52% de los pacientes con VIH en Suiza son los denominados “presentadores tardíos”, es decir, que ya padecían una infección oportunista definitoria de sida en el momento del diagnóstico. Y ello a pesar de que, según un estudio, cerca del 75% de los afectados presentaban síntomas que indicaban la enfermedad en el año anterior al diagnóstico y el mismo número visitaba al médico al menos una vez al año. “Si se diagnostica a tiempo, las personas infectadas por el VIH tienen hoy una esperanza de vida casi normal”, afirma el Prof. Furrer. Además, podrían evitarse muchas infecciones, ya que las personas infectadas por el VIH que han sido tratadas con éxito con medicamentos antirretrovirales apenas transmiten ya la infección por el VIH.
Fuente: Bern GP Day, 13 de marzo de 2014, Berna
PRÁCTICA GP 2014; 9(6): 44-45
