El pie diabético rara vez es motivo de consulta con un dermatólogo. Sin embargo, el diabético puede quejarse de piel seca o agrietada e hiperqueratósica en los pies. A continuación, nuestro autor describe cómo debe proceder en este caso.
El síndrome del pie diabético con úlcera es el punto final de muchos años de negligencia tanto por parte del enfermo como del equipo asistencial. Una amputación (Fig. 1) resulta muy cara para las compañías de seguros médicos. La formación en profilaxis y detección precoz puede evitar a tiempo las úlceras diabéticas y, por tanto, mucho sufrimiento, discapacidad y costes.
Fig. 1: Hay que prevenir la estación terminal de la amputación.
Por ello, cuando un diabético se presenta en su consulta con problemas dermatológicos, debe realizar una anamnesis detallada para establecer el rumbo y, si es necesario, remitir al paciente a un diabetólogo o a una consulta de pie diabético.
¿Corre peligro el pie?
En principio, puede decirse que si un paciente diabético tiene una herida, un enrojecimiento local, una ampolla o una úlcera, tiene un pie diabético con todas las complicaciones posibles. Pero incluso si las siguientes preguntas pueden responderse con un “sí” en su paciente, el pie está en peligro:
– ¿La diabetes está presente desde hace más de 10 años?
– ¿Hay problemas circulatorios?
– ¿Existen trastornos neuropáticos?
– ¿Hay alguna carga incorrecta?
Siempre debe comprobar usted mismo si sospecha que padece el síndrome del pie diabético y no limitarse a preguntar (Fig. 2). La persona afectada no siente nada (neuropatía) (Fig. 3) o no ve nada (retinopatía, movilidad limitada). A continuación se explican brevemente los trastornos circulatorios y neuropáticos.
Fig. 2: ¡Revise los pies desde abajo y entre los dedos!
Fig. 3: Este paciente no tenía dolor, acudió a la consulta para un control de glucemia. La revisión rutinaria de los pies reveló enrojecimiento de los tejidos blandos, hiperqueratosis hemorrágica.
Trastornos circulatorios
La disminución del flujo sanguíneo arterial presenta los siguientes signos clínicos:
- Falta de crecimiento del vello en los dedos dorsalmente
- Pulsos perdidos Aa. tibial posterior/Aa. dorsal pedis
La circulación sanguínea del pie debe aclararse angiológicamente en caso de lesión.
Debe prestarse especial atención clínica a un posible error de apreciación en la mediasclerosis (sin pulsos perceptibles). Esta situación no es clínicamente evaluable. Además, hay que evitar los diagnósticos erróneos debidos a derivaciones arteriovenosas en el pie causadas por la denervación autonómica. El resultado es una piel pálida en el antepié, pero más bien cálida, rojiza y con relleno venoso en el mediopié. Aquí hay peligro.
Trastornos neuropáticos
La neuropatía dolorosa suele llevar a la consulta a causa de las molestias. Debido a este dolor, a menudo se juzga mal la reducción de la sensibilidad (a causa del dolor, se piensa que hay una sensibilidad normal) – ¡el pie corre un gran riesgo de desarrollar una úlcera!
Existen tres formas relevantes de neuropatía: la neuropatía sensorial simétrica distal, la neuropatía autonómica y la neuropatía motora.
La neuropatía sensorial simétrica es silenciosa. ¡La persona no siente nada y el examinador no ve nada! Por lo tanto, la persona afectada debe ser concienciada activamente del riesgo y de la necesidad de controles regulares por parte de terceros.
La neuropatía autonómica se manifiesta por una piel muy seca. La denervación simpática puede conducir a una estimación errónea del flujo sanguíneo cutáneo de los pies. La disfunción eréctil casi siempre está presente también.
La neuropatía motora provoca paresia y atrofia de los músculos del pie. Las alteraciones de la arquitectura del pie con una movilidad reducida en las articulaciones y una carga incorrecta son las consecuencias.
Clínicamente, los callos por presión, la falta de quejas cuando los cambios son visibles y las lesiones en los lugares sometidos a presión son indicios que deben tomarse en serio.
Se pueden examinar la discriminación de la temperatura (Neurotherm), la sensibilidad epicrítica (sensación Spitzrad spitz/umpf) y el sentido de la vibración (Riedel Seiffer’sche Stimmgabel), así como la percepción del tacto con un monofilamento de 10 g. Una reducción de la sensibilidad significa peligro. Por lo tanto, se recomienda un seguimiento minucioso, así como el uso de calzado adecuado con plantillas adaptadas para aliviar la presión en las zonas vulnerables.
Consecuencias terapéuticas
La primera consecuencia terapéutica cuando se identifica un riesgo para el pie en una persona con diabetes es educar al paciente. El socio debe participar. Es necesario que la pareja realice revisiones regulares de los pies, ya que suele haber retinopatía y a menudo ya no es posible el autocontrol de la planta del pie. Además, deben iniciarse medidas profilácticas. Esto incluye la derivación a un equipo de diabéticos o a una consulta de pie diabético, la comprobación o prescripción de calzado/plantillas adecuados y el cuidado de la piel (posiblemente Extirpación de hiperqueratosis, rehabilitación de rágades del talón, Fig. 4). Los apósitos para heridas que deben utilizarse se explican en el artículo de los doctores Nadia Djerbi y Severin Läuchli. Por cierto, una úlcera curada no significa que el síndrome del pie diabético se haya curado. ¡Se queda! (Fig. 5)
Fig. 4: a) Ragada en el talón, costra de sangre en profundidad. b) Tras retirar los bordes duros, se encontró una pequeña ampolla sangrante debajo: úlcera.
Los controles de seguimiento se mantienen. Desgraciadamente, un diabético con síndrome del pie diabético no suele cambiar su comportamiento negligente, ¡no tiene dolor! El metabolismo debe optimizarse mediante terapia insulínica y las enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia renal, PAVK, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca) deben tratarse también.
Dr. Frank Achermann
