En los últimos años han ocurrido muchas cosas en el campo de la terapia de la diabetes. Han aparecido en el mercado muchas sustancias activas nuevas. Sin embargo, la metformina y las modificaciones del estilo de vida siguen considerándose tratamientos de primera línea. Después, la planificación de la terapia se vuelve un poco más difícil. Es necesario conocer con precisión los efectos y efectos secundarios de cada una de las sustancias para tomar una decisión individualizada. En un acto del congreso de la SGIM en Basilea se presentó un posible enfoque de la diversidad terapéutica.
Además de la insulina, cuya administración nunca es errónea en principio, existen las siguientes sustancias activas que son relevantes en la práctica. El Prof. Dr. med. Marc Donath, Médico Jefe de Endocrinología, Diabetología y Metabolismo del Hospital Universitario de Basilea, habló de las ventajas y desventajas de cada una de las sustancias.
¿Qué aconsejan las directrices?
Los puntos clave de las directrices de la ADA/EASD (documento de posición) sobre la diabetes de tipo II son:
- Los objetivos glucémicos y las terapias deben individualizarse en cada caso. “El diabético no es sólo una HbA1c“, es el lema. Los pacientes jóvenes y sanos tienden a requerir objetivos de HbA1c más ambiciosos (6-6,5%), mientras que en los pacientes de más edad el perfil de efectos secundarios y las comorbilidades cobran mayor importancia, por lo que los objetivos se ajustan un poco (7,5-8%). El objetivo es evitar la hipoglucemia (ya que tiene importancia cardiovascular).
- Las modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso, dieta sana, aumento de la actividad física) siguen siendo la base del tratamiento.
- La metformina es el fármaco de elección (combinada con el estilo de vida).
- Después de la metformina, los datos son (todavía) limitados y, por lo tanto, resulta difícil hacer una recomendación clara.
En la tabla 1 se muestra un posible esquema terapéutico.
Terapias basadas en la incretina
Las terapias basadas en la incretina con inhibidores de la DPP-4 y agonistas de los receptores GLP-1 son cada vez más importantes en la terapia de la diabetes. Suelen utilizarse en segunda línea después de la metformina. Dado que los análogos del GLP1 conducen a la pérdida de peso, son la principal elección para los pacientes con obesidad. La exenatida (Byetta®) se administra dos veces al día. Mientras tanto, existen Bydureon También existe una forma de administración una vez a la semana que funciona muy bien en aproximadamente un tercio de los pacientes. Entre otras cosas, la exenatida también ralentiza el vaciado gástrico. Las náuseas provocadas por comer demasiado, que a veces pueden producirse como efecto secundario, se consideran casi como un efecto en el sentido de reducción de peso. Sin embargo, también se ha demostrado que la reducción de la ingesta de alimentos y la pérdida de peso corporal se producen independientemente de la aparición de náuseas. Liraglutida (Victoza®) se administra una vez al día. Ahora también está disponible en combinación con una insulina basal (insulina degludec), bajo el nombre de Xultophy®.
Inhibidores SGLT2
Los inhibidores de SGLT2 como la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina pueden combinarse generalmente con todos los fármacos antidiabéticos. Su efecto es independiente de la insulina. En comparación con el placebo, reducen significativamente la HbA1c tanto en monoterapia como en combinación (por ejemplo, con metformina, sulfonilureas, insulina o inhibidores de la DPP4). La tensión arterial también disminuye (la sistólica algo más que la diastólica, a saber, aprox. 4-5 mmHg). Con la tensión arterial descontrolada, la disminución es más pronunciada. La probabilidad de hipoglucemia es comparable a la del placebo.
El SGLT2 es responsable de cerca del 90% de la reabsorción renal total de glucosa. Su inhibición aumenta la excreción de glucosa en la orina. De este modo se reduce la glucosa plasmática, se trata la hiperglucemia y se favorece la pérdida de peso, con 80-100 g glucosa = 300-400 cal/d. La pérdida de peso es clínicamente relevante y dura más tiempo.
Las desventajas son la amenaza de infecciones (uro)genitales, que se vuelven más probables debido al aumento de la excreción de glucosa en la orina. Resumiendo la situación actual del estudio, parece que las infecciones del tracto urinario son ligeramente más frecuentes en comparación con el placebo. Sin embargo, aunque esta diferencia es relativamente pequeña y no siempre se da, las infecciones del tracto genital, por otro lado, se producen con una frecuencia significativamente mayor que con el placebo.
También relevante: Se trata de una nueva clase de fármacos con efectos aún parcialmente inexplorados; sólo recientemente se ha demostrado [1] que la secreción de glucagón es impulsada por la inhibición de SGLT2. Un efecto secundario posiblemente problemático que debe investigarse más a fondo.
“En general, los inhibidores de SGLT2 son buenos fármacos, pero deben utilizarse correctamente”, afirma el profesor Donath. “Además, es importante recordar que sólo estamos tratando los síntomas y no la diabetes como tal”.
Fuente: Update Diabetes, Congreso de la SGIM, 20-22 de mayo de 2015, Basilea
Literatura:
- Bonner C, et al: La inhibición del transportador de glucosa SGLT2 con dapagliflozina en las células alfa pancreáticas desencadena la secreción de glucagón. Nat Med 2015 mayo; 21(5): 512-517.
PRÁCTICA GP 2015; 10(7): 45-46
