La terapia de la psoriasis se ha ampliado considerablemente en los últimos años. Constantemente entran en el mercado nuevas sustancias. El carcinoma de células de Merkel, por su parte, es un tumor cutáneo poco frecuente y de mal pronóstico. Las noticias positivas son raras aquí. El Congreso de la AAD estuvo dedicado a ambas condiciones.
En comparación con el melanoma, el carcinoma de células de Merkel es mucho más raro. Sin embargo, este tumor cutáneo maligno primario es muy agresivo y en muchos casos mortal, por lo que no debe olvidarse en absoluto. Sobre todo porque la incidencia está aumentando de forma alarmante según un nuevo estudio presentado en el congreso y paralelamente en JAAD [1].
En estadios tempranos, el carcinoma de células de Merkel aún puede tratarse con relativo éxito (cirugía, radioterapia). Sin embargo, el crecimiento y la metástasis progresan rápidamente, y aunque las inmunoterapias actuales contra PD-1/PD-L1 han aportado avances significativos en comparación con la quimioterapia sola en el pasado (Avelumab, Bavencio® está aprobado en Suiza desde 2017), el carcinoma de células de Merkel metastásico sigue progresando fatalmente con frecuencia en un tiempo relativamente corto. Por lo tanto, la detección precoz es crucial. A diferencia del melanoma, el tumor no se presenta como una mancha oscura, sino como una lesión nodular sólida de color rojo, púrpura o piel que crece con relativa rapidez y que, por lo demás, es asintomática. Sin embargo, la presentación puede variar. Los ponentes del congreso se refirieron al esquema AEIOU (resumen 1) [2]. Casi el 90% de los carcinomas primarios de células de Merkel cumplen tres o más de estos criterios. Por lo tanto, una biopsia está justificada si existe una combinación de signos.
Al igual que otros tumores cutáneos, el carcinoma de células de Merkel afecta sobre todo a hombres, caucásicos, mayores de 50 años y personas con tumores cutáneos previos. La edad tiene aquí una gran relevancia: Las tasas de incidencia entre las personas de 60 a 64 años son diez veces superiores a las de 40 a 44 años, y las personas mayores de 85 años tienen diez veces más probabilidades de verse afectadas. El conocido registro SEER estadounidense (SEER-18) sirvió como base de datos. Los investigadores esperaban un aumento (después de todo, la incidencia del melanoma también ha ido en aumento durante décadas), pero les sorprendió la claridad de los resultados: en los años 2000 a 2013, el número de casos se disparó un 95% en general (en comparación con el 57% en el caso del melanoma). Según los autores del estudio, cabe esperar un nuevo aumento en los próximos años. Ya en la actualidad, los casos registrados aumentan así más rápidamente que en el caso del melanoma.
El sistema inmunitario y la exposición a los rayos UV como razones
Es probable que el envejecimiento de la sociedad estadounidense contribuya de forma importante a este fenómeno. Los investigadores sospechan que la disminución de la inmunidad en esta población es en parte responsable del desarrollo de la enfermedad. El carcinoma está asociado al poliomavirus de células de Merkel, que es relativamente común en la piel humana y en las superficies que se tocan con frecuencia y no muestra asociación con otras enfermedades. La mayoría de las personas expuestas no desarrollan carcinoma de células de Merkel. Por otro lado, las personas con sistemas inmunitarios debilitados pueden ser más susceptibles.
Las personas mayores ya tienen un sistema inmunológico más débil que los jóvenes (incluyendo una disminución de la función de las células B y T). A esto se añade el hecho de que en la vejez son más frecuentes otras enfermedades, como las autoinmunes, o los trasplantes de órganos que requieren medicación para suprimir el propio sistema inmunitario del paciente.
Sin embargo, ésta no será la única explicación. La exposición a los rayos UV sin protección también es un factor de riesgo conocido, no sólo para el carcinoma de células de Merkel, sino para todos los tipos de cáncer de piel. Posiblemente, la dosis acumulada de UV a lo largo del tiempo desempeñe un papel en este caso. Al parecer, el poliomavirus de las células de Merkel sufre una mutación cuando se expone a la luz ultravioleta, lo que en un gran número de casos permite el desarrollo del cáncer en primer lugar. En el 20% restante de pacientes, aproximadamente, se supone que el tumor se desarrolla directamente como consecuencia de la exposición a los rayos UV sin que el virus esté implicado. Por ello, como tantas veces, se recomiendan las medidas habituales de protección solar: Permanecer a la sombra, cubrir la ropa y utilizar una crema solar impermeable adecuada.
Por último, una advertencia: dado que probablemente el conocimiento de la enfermedad también ha aumentado en los últimos años, no se puede descartar con seguridad que parte del aumento de la incidencia se deba simplemente a diagnósticos/registros más frecuentes.
Psoriasis – Noticias sobre el bloqueo de la interleucina 23
El bloqueo de la interleucina es una de las claves modernas de la terapia de la psoriasis. La lista de objetivos y los fármacos dirigidos a ellos es cada vez más larga. Un anticuerpo monoclonal humano que bloquea selectivamente la proteína interleucina (IL) 23 es el guselkumab. Está aprobado en EE.UU. y la UE para la psoriasis en placas de moderada a grave desde el año pasado.
En el congreso, hubo noticias sobre el efecto a largo plazo de la sustancia. Se estudió a pacientes del ensayo de fase III denominado VOYAGE 2. 375 pacientes que fueron aleatorizados inicialmente a guselkumab y lograron una respuesta PASI90 en la semana 28 fueron reasignados a placebo/interrupción de la terapia (con renovación del tratamiento con guselkumab si el PASI empeoraba) o continuaron el tratamiento con guselkumab hasta la semana 72 en régimen de mantenimiento.
La eficacia persistió en este último grupo hasta la semana 72 (86% de respuesta PASI90), en el primero disminuyó como se esperaba durante este periodo, hasta el 11,5%. De los 182 pacientes del brazo de interrupción del tratamiento, 117 fueron tratados de nuevo con guselkumab antes de la semana 72. 56 no cumplían los criterios para el retratamiento, es decir, no mostraban un deterioro PASI “suficientemente” grave. No se les volvió a cambiar a guselkumab hasta la semana 72.
Del total de 173 pacientes que fueron tratados de nuevo con guselkumab tras una interrupción, el 87,6% volvió a lograr una respuesta PASI90 en un plazo de seis meses. Hubo nuevas señales de seguridad hasta la clase 100. Semana ninguna. Los datos a largo plazo son importantes para que los médicos puedan evaluar mejor el guselkumab como opción terapéutica, según los autores del estudio. VOYAGE 2 demostró que el guselkumab mantuvo su eficacia durante un periodo de 72 semanas y que podía reintroducirse sin mayores problemas si se interrumpía la terapia, con una respuesta rápida y sólida al cabo de seis meses.
Y otro representante…
Que el bloqueo de la IL 23 es un enfoque prometedor también lo demostraron los datos sobre el nuevo principio activo risankizumab. Este fue claramente superior a uno de sus “colegas” aprobados, el ustekinumab, en dos ensayos de fase III. En la semana 16, un número significativamente mayor de personas logró una respuesta PASI90 y una puntuación de 0 (“libre de”) o 1 (“mínima”) en la Evaluación Global Estática del Médico (sPGA) con el agente en investigación que con ustekinumab.
- En el primer estudio, fue del 75,3%, en el segundo del 74,8% con respuesta PASI90 – en comparación con el 42,0% y el 47,5% con ustekinumab.
- El 87,8% y el 83,7% lograron una sPGA de 0 ó 1 en el estudio respectivo, frente al 63,0% y el 61,6%.
- Los valores placebo fueron, en el orden anterior, tras 16 semanas: 4,9%, 2,0% y 7,8%, 5,1%.
- La respuesta seguía siendo significativamente mayor que con unstekinumab en la semana 52 (después de que los pacientes de placebo hubieran cambiado a risankizumab en la parte B del estudio), mientras que las tasas de acontecimientos adversos eran comparables en los dos grupos de fármacos. El efecto secundario más común con risankizumab fueron las infecciones del tracto respiratorio superior.
¿La diferencia de eficacia se debe a que el risankizumab sólo bloquea la IL 23 y no la IL 12 como el ustekinumab? ¿Una unión más estrecha, posiblemente más prolongada, a su diana molecular causa el aumento de la eficacia? Cuestiones debatidas en el congreso. Además, los anticuerpos dirigidos contra la IL 17, como el secukinumab (Cosentyx®), el ixekizumab (Taltz®) y el brodalumab, también parecen ser más eficaces que el ustekinumab. ¿Cómo se comportarían frente al nuevo representante? En el momento en que se diseñaron los ensayos, estos agentes aún no estaban disponibles para la comparación, señalaron los presentadores del ensayo. Así que, por el momento, queda por ver cómo encajará exactamente el risankizumab en el creciente mercado de las terapias para la psoriasis.
Fuente: Reunión anual de la Academia Americana de Dermatología (AAD), 16-20 de febrero de 2018, San Diego
Literatura:
- Paulson KG, et al: Carcinoma de células de Merkel: incidencia actual en EE.UU. y aumentos previstos en función de los cambios demográficos. JAAD 2018; 78(3): 457-463.e2
- Heath M, et al: Características clínicas del carcinoma de células de Merkel en el momento del diagnóstico en 195 pacientes: las características AEIOU. JAAD 2008; 58(3): 375-381.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(2): 36-39
