Los exámenes radiológicos forman parte de la vida cotidiana en la práctica dermatológica. Se utilizan para el examen preliminar de la terapéutica del sistema, para el examen de la afectación del sistema, para el diagnóstico de síndromes, para el examen de causas y complicaciones y para el seguimiento de tumores. Tenemos que aventurarnos más allá de la piel. En la actualidad somos demasiado poco conscientes de lo útiles que son la radiografía convencional, la resonancia magnética y la tomografía computarizada para detectar la afectación del sistema de enfermedades como la sarcoidosis pulmonar en presencia de sarcoidosis cicatricial, las malposiciones que conducen a la formación de clavos, las complicaciones de las úlceras y la inmunosupresión, y para realizar diagnósticos de genodermatosis. Sin el médico de cabecera, el cirujano ortopédico y el radiólogo, estamos ciegos de un ojo.
La imagen radiológica es un hijastro en dermatología y, sin embargo, se necesita casi a diario. ¿Por qué necesitamos radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y ecografías?
- Para el diagnóstico o la exclusión de infecciones y tumores cuando se utiliza inmunosupresión y productos biológicos.
- Para el seguimiento tumoral en melanomas malignos, linfomas, tumores de células de Merkel, espinalioma, dermatofibrosarcoma, etc. (exclusión de metástasis y estadificación).
- para la búsqueda de afectación sistémica/esquelética de enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, psoriasis, gota
- para la búsqueda de afectación sistémica/esquelética de enfermedades hereditarias
- para la búsqueda de afectación sistémica/esquelética de ETS, artritis reactiva, enfermedad de Lyme, TbC
- por complicaciones e infecciones
- para la búsqueda de cambios estructurales que den lugar a afecciones dermatológicas.
Inmunosupresores y biológicos (terapias dirigidas)
En primer lugar, los inmunosupresores y los biológicos, es decir, las denominadas terapias dirigidas [1]. Durante el examen de detección se realiza una radiografía de tórax (imágenes DV y laterales) antes del uso de inmunosupresores y productos biológicos, cuyos efectos sobre las enfermedades preexistentes no se han aclarado del todo. El objetivo es excluir tumores, especialmente el linfoma de Hodgkin, así como la tuberculosis (Fig. 1) [2].
Esto se aplica en particular al uso de metotrexato, micofenolato mofetilo, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, apremilast, secukinumab e ixekizumab. También se recomienda la exclusión del linfoma antes del uso de ciclosporina en la dermatitis atópica grave y, en general, en la dermatitis refractaria con afectación de todo el cuerpo, además de la biopsia cutánea. La tabla 1 ofrece información sobre las demás indicaciones de una radiografía de tórax en dermatología.
Enfermedad pulmonar intersticial
La enfermedad pulmonar intersticial se da en pacientes dermatológica y clínicamente inmunológicos:
- en las enfermedades autoinmunes: Esclerosis sistémica, dermatomiositis (Fig. 2 ), lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide, enfermedad de Wegener (Fig. 3).
- para infecciones atípicas: Chlamydia tr., Tbc, P. carinii
- en sarcoidosis, fibrosis idiopática, silicosis, neumonía por hipersensibilidad
- cuando tome medicación: antibióticos, quimioterápicos, amiodarona, estatinas.
A menudo, los cambios no pueden evaluarse de forma concluyente mediante una radiografía de tórax convencional y pueden corresponder a una patología fibrosante (sarcoidosis), una alveolitis (por ejemplo, el síndrome de Jo-1 antisintetasa) o una inflamación granulomatosa (por ejemplo, la enfermedad de Wegener). Pueden ser reticulares y planares (por ejemplo, en el lupus eritematoso), por lo que se requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética para una diferenciación más precisa (Fig. 2) [3].
Cambios radiológicos en el lupus eritematoso
La principal preocupación aquí es buscar una implicación sistémica: En la radiografía de tórax buscamos pericarditis (Fig. 4), afectación pulmonar (pleuresía, enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria y fibrótica, hemorragia alveolar, pulmón encogido, hipertensión pulmonar, bronquiolitis) y eventos tromboembólicos.
Cambios radiológicos en la sífilis
Las alteraciones óseas de la sífilis congénita [4] afectan principalmente a las metáfisis de los huesos largos con mineralización reducida. A continuación se forman las tibias de sable. Radiográficamente, hay bandas ligeras metafisarias, posiblemente causadas por una inflamación granulomatosa. Más específica es la destrucción lítica de la metáfisis proximal medial de la tibia (signo de Wimberger). Además, hay un dibujo de la metáfisis en forma de hoja de sierra (“metáfisis en diente de sierra”). La mesoaortitis/estenosis aórtica es la rara consecuencia de la infección/inflamación crónica en el estadio III de la sífilis; sin embargo, la radiografía de tórax convencional sólo puede interpretarse tras realizar una resonancia magnética para la aortitis y un ecograma cardiaco para cualquier estenosis aórtica. Aquí llegamos a los límites de la radiografía convencional.
Radiografía de las extremidades inferiores
Aquí los dermatólogos estamos demasiado desatentos, llegamos demasiado tarde o no somos conscientes de qué exploraciones pueden sernos útiles para aclarar la etiología de las dolencias y encontrar complicaciones (Tab. 2) [5,6]. Tomemos el ejemplo de un clavo. Si el médico generalista o el ortopedista no examinan los pies radiográficamente, no encontraremos la malposición subyacente de los dedos, los pies o las estructuras óseas que sobresalen y no se corregirá la causa real. También deben reconocerse las complicaciones de la clavi crónica o perforada (Fig. 5) . La tabla 3 ofrece información sobre las complicaciones de las clavijas y úlceras perforadas.
Radiografía pélvica
En particular, las inflamaciones de la articulación ileosacra se buscan y examinan con la llamada radiografía de Barsony (ISG en una línea). Aquí nos centramos en las enfermedades sistémicas importantes y las artritis reactivas que, por ejemplo, acompañan al eritema nodoso, las enfermedades crónicas de transmisión sexual y las dermatosis. La enfermedad de Reiter, la artritis reumatoide, la artritis reactiva (por ejemplo, en infecciones gastrointestinales), la artritis psoriásica, el lupus eritematoso, la enfermedad de Behcet y el síndrome SAPHO provocan artritis ISG. Radiológicamente, hay usuras y esclerosidades y una sombra difusa en el espacio articular.
Los cuernos ilíacos en la pelvis se encuentran en el síndrome clavo-patelar y las lesiones parecidas a la cera de las velas son una expresión de osteopoiquilosis en el síndrome de Buschke-Ollendorf.
Rayos X para genodermatosis
En muchas genodermatosis, los síndromes van acompañados de alteraciones esqueléticas a veces características, por lo que deben buscarse específicamente y, en determinadas circunstancias, pueden evitarse complicaciones como las fracturas patológicas. Las radiografías son cruciales para el diagnóstico (por ejemplo, en el síndrome de Gorlin, el síndrome de Goltz, el síndrome uña-patela, el síndrome de Conradi-Hünermann).
Síndrome SAPHO
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) [7] es una superposición de enfermedades psoriásicas y acneiformes. Está fuertemente activada por el sistema inmunitario innato (“inato”) con una inflamación rica en neutrófilos, y la imagen radiológica es muy importante. A veces se encuentran hiperostosis, esclerosis, hipertrofia (sobre todo esternoclavicular) en cerca del 80% de los pacientes Afectación segmentaria de la columna vertebral, sobre todo torácica, en cerca del 33% de los pacientes Afectación de los huesos largos en cerca del 30% de los pacientes.
Síndrome de Sonozaki
El síndrome de Sonozaki está relacionado con la psoriasis y también muestra solapamiento con el síndrome SAPHO. Se caracteriza por palmoplantapustulosis eruptiva y osteoartritis con afectación frecuente de la articulación esternoclavicular (Fig. 7 ).
Es un subgrupo de la artritis seronegativa (como la artritis psoriásica, la enfermedad de Reiter o la enfermedad de Bechterew). Se observa un aumento de la sedimentación y de la leucocitosis. Los anticuerpos son negativos, el HLA B27 es negativo y a menudo se requiere una terapia inmunosupresora fuerte. Se describe el uso de: CyA MTX, esteroides, colchicinas, sulfasalazinas y AINE.
Agradecimientos: Dr. med. Thomas Kluckert, Radiología del Hospital Cantonal de St. Gallen, por su revisión crítica y la comunicación de hallazgos importantes para un no especialista.
radiólogos, Prof. Dr. med. Johannes von Kempis y Dr. med. Rüdiger Müller, Reumatología KS St. Gallen, por su colaboración con los pacientes reumatológicos-dermatológicos.
Literatura:
- Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, et al: Directrices suizas S1 sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar. Dermatología 2016, 21 de junio. doi:10.1159/000445681. [Epub ahead of print]
- Cantini F, et al: Guía para el manejo de pacientes con infección tuberculosa latente que requieren terapia biológica en la práctica clínica de reumatología y dermatología. Autoinmune Rev 2015 Jun; 14(6): 503-509.
- Ohno Y, et al: Imágenes de última generación del pulmón para enfermedades del tejido conectivo (CTD). Curr Rheumatol Rep 2015 dic; 17(12): 69.
- Barbin CM, et al: Características tomográficas computarizadas y morfológicas de la sífilis de la aorta. Am J Cardiol 2015 Oct 15; 116(8): 1311-1314.
- Williamson D, Sibbald RG: Osteomielitis multifocal recurrente crónica: una rara asociación con el pioderma gangrenoso en adultos. Br J Dermatol 2002 Sep; 147(3): 611-613.
- Bonchak JG, et al: Calcifilaxis: una serie de casos y el papel de la radiología en el diagnóstico. Int J Dermatol 2016 mayo; 55(5): e275-e279.
- Li C, et al: Síndrome de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis: estudio unicéntrico de una cohorte de 164 pacientes. Reumatología 2016 Jun; 55(6): 1023-1030.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(4): 18-21
