Hipertensión arterial - "Temas candentes" para el médico generalista

En las recomendaciones de consenso actuales de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) subraya la importancia de las mediciones de la presión arterial fuera de la consulta del médico en el contexto del diagnóstico y el tratamiento. Para las mediciones realizadas en casa, el uso de equipos validados es crucial. En cuanto a la terapia antihipertensiva, el algoritmo de tratamiento propuesto por la ESH ha demostrado su eficacia. De este modo, se da prioridad a las terapias combinadas.

La presión arterial elevada rara vez provoca síntomas en las primeras fases, pero a largo plazo conduce a una aterosclerosis y arteriosclerosis aceleradas, lo que provoca daños en los órganos (por ejemplo, en el corazón, el cerebro y los riñones) y riesgos de morbilidad y mortalidad asociados [1,2]. En un documento de consenso publicado en 2021, la ESH recomienda las mediciones de la tensión arterial en el domicilio, especialmente para los pacientes cuyos valores de tensión arterial medidos en la consulta del médico se sitúen en el intervalo de 140-159/90-99 mmHg, debido a una posible hipertensión de bata blanca, y para las personas con valores normales altos (130-139/85-89 mmHg) debido a una mayor probabilidad de hipertensión enmascarada (tabla 1) [3]. Para que las mediciones sean significativas, es aconsejable que las mediciones de la tensión arterial en casa se realicen de la forma más estandarizada posible, explicó el Dr. med. Thilo Burkard, médico jefe adjunto y jefe de la consulta de hipertensión del Hospital Universitario de Basilea [4]. Los pacientes deben utilizar un dispositivo electrónico oscilométrico validado para el manguito de la parte superior del brazo. Puede consultar una lista avalada por la ESH de tensiómetros que han sido evaluados según un protocolo establecido en el siguiente enlace web: www.stridebp.org [3]. Por otro lado, el ponente recomienda utilizar un protocolo de medición en el que los pacientes introduzcan lecturas por la mañana y por la noche durante al menos 3-7 días [4]. Deben tomarse dos mediciones cada vez tras 5 minutos de descanso [4,5]. Según el jefe de la consulta de hipertensión, se ha demostrado útil proporcionar a los pacientes instrucciones escritas para una correcta medición de la tensión arterial, así como una plantilla para un protocolo de tensión arterial [4].

Los “wearables” para medir la PA tienen actualmente muy poca base empírica

En relación con la medición de la tensión arterial en casa, hoy en día también se plantea la cuestión de si la hipertensión puede aclararse con “wearables”, afirma el Dr. Burkard [4]. La transformación digital ha entrado ya en todos los ámbitos de la vida y algunos de los teléfonos inteligentes y aparatos digitales disponibles en el mercado permiten medir parámetros vitales como la frecuencia cardiaca o la tensión arterial. El principio de la metodología utilizada se basa en que se crea una curva fotopletismográfica mediante las cámaras de los dispositivos móviles y se pueden rastrear los cambios en la tensión arterial a partir de la forma o el cambio de la curva. Sin embargo, en la actualidad faltan estudios válidos que evalúen la precisión de los dispositivos y la correlación entre los datos recogidos por los dispositivos móviles y los valores medidos por medios tradicionales [4]. Por lo tanto, los “wearables” para la medición de la tensión arterial no están recomendados por las sociedades profesionales en este momento. La conclusión de un documento de consenso publicado en 2022 por un grupo de trabajo de la ESH es que los tensiómetros sin manguito tienen un gran potencial de futuro, pero las cuestiones fundamentales sobre su precisión, rendimiento y uso deben abordarse cuidadosamente antes de que puedan recomendarse para uso clínico [6].

Terapia combinada como terapia estándar

Los estudios demuestran que, en comparación con la monoterapia, la terapia combinada inicial permite alcanzar más rápidamente los valores objetivo de presión arterial y presenta un perfil favorable de riesgo-beneficio [9,10].
La terapia combinada inicial también se asocia a una menor tasa de interrupción del tratamiento y reduce la inercia terapéutica. [11]
Según las pruebas actuales, la monoterapia desempeña un papel menor y sólo debe utilizarse como terapia inicial en pacientes con un perfil de riesgo bajo e hipertensión de grado 1, o cuando parezca aconsejable una reducción lenta de la presión arterial, por ejemplo en pacientes muy ancianos [2,4].

Tratamiento de la hipertensión: el ESH recomienda una combinación fija precoz (“píldora única”)

“En realidad tenemos un esquema muy sencillo, disponemos de muy buenos preparados en el mercado”, subraya el Dr. Burkard. Según las recomendaciones actuales de la Sociedad Europea de Hipertensión, la terapia combinada dual -un inhibidor del SRAA más un antagonista del calcio o un inhibidor del SRAA más un diurético tiazídico- es el nuevo estándar y debe utilizarse inicialmente de forma directa, preferiblemente como combinación fija (“píldora única”) (Fig. 1) [7]. La monoterapia inicial ahora sólo debe considerarse en hipertensos en estadio I y en pacientes de edad avanzada, por lo que ahora es la excepción (Recuadro). Si no se puede regular la tensión arterial con una combinación de dos fármacos, se recomienda aumentar a una combinación de tres fármacos, normalmente un inhibidor del SRAA más un antagonista del calcio más un diurético tiazídico, preferiblemente también en un solo comprimido [8]. “Según los estudios, así podemos lograr índices de control muy elevados”, subraya el ponente [4]. En los casos en que la hipertensión se muestre resistente al tratamiento con una combinación triple, puede añadirse espironolactona como complemento.

La razón por la que se debe utilizar una terapia combinada tiene que ver con consideraciones sobre los beneficios y los efectos secundarios, dijo el ponente. Duplicar la dosis de un único agente antihipertensivo sólo produce un aumento del 20% en el efecto, pero un potencial significativamente mayor de efectos secundarios. Si se combinan dos fármacos en una dosis menor, se obtiene el efecto completo de cada una de las dos sustancias activas, es decir, un efecto aditivo. “Los efectos secundarios específicos pueden reducirse con la combinación”, añade el ponente. Por ejemplo, la combinación de un inhibidor del SRAA con un antagonista del calcio puede reducir la incidencia del edema de piernas en un 30-75%. Como se demostró en un gran metaanálisis, los regímenes de una sola píldora tienen ventajas sobre las combinaciones libres en términos de adherencia y consecución de los objetivos de presión arterial [9].

La cuestión sigue siendo qué fármacos elegir entre la abundancia de sustancias activas disponibles [7]. El ponente recomienda la selección de las combinaciones mostradas en la tabla 2, que han demostrado su eficacia en la práctica [4]. Las combinaciones fijas aprobadas en Suiza incluyen Olmetec® (olmesartán más hidroclorotiazida), Sevikar® (olmesartán más amlodipino), Exforge HCT® (valsartán más amlodipino más hidroclorotiazida) o Coveram® (perindopril más amlodipino más indapamida).

Congreso: medArt

Literatura:

Olsen MH, et al: Una llamada a la acción y una estrategia a lo largo de la vida para abordar la carga mundial que supone la hipertensión arterial para las generaciones actuales y futuras: la Comisión Lancet sobre la hipertensión. Lancet 2016; 388: 2665-2712.
Weber T, et al: Consenso austriaco sobre la presión arterial 2019. Wien Klin Wochenschr 2019; 131 (Suppl 6), 489-590.
Stergiou GS, et al: 2021 Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión para la medición de la presión arterial en la consulta y fuera de ella. Enfermedades renales e hipertensión, Vol. 50, nº 11/2021: 490-504.
“Hipertensión”, Dr. Thilo Burkard, medArt, medArt 20-24.06.2022,
Unger T, et al: Directrices Prácticas Globales sobre Hipertensión de la Sociedad Internacional de Hipertensión 2020. Hipertensión 2020; 75(6): 1334-1357.
Stergiou GS, et al; Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensión sobre monitorización de la presión arterial y variabilidad cardiovascular. Dispositivos de medición de la presión arterial sin manguito: revisión y declaración del Grupo de Trabajo sobre Monitorización de la Presión Arterial y Variabilidad Cardiovascular de la Sociedad Europea de Hipertensión. J Hypertens 2022; 40(8): 1449-1460.
Williams B, et al; Grupo de documentos científicos de la ESC. Directrices ESC/ESH 2018 para el tratamiento de la hipertensión arterial. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
Medix: Hipertensión, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/hypertonie, (último acceso 01.09.2022)
Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Cumplimiento, seguridad y eficacia de las combinaciones de dosis fijas de agentes antihipertensivos: un metaanálisis. Hipertensión 2010; 55: 3 99-407.
MacDonald TM, et al: La terapia combinada es superior a la monoterapia secuencial para el tratamiento inicial de la hipertensión: un ensayo controlado aleatorizado doble ciego. JAHA 2017; https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006986.
Corrao G, et al. Reducción de la interrupción del tratamiento antihipertensivo mediante la combinación de dos fármacos como primer paso. Pruebas de la práctica de la vida diaria. J Hypertens 2010; 28: 1584-1590.