Posibilidad de tratamiento farmacológico específico

Las miocardiopatías hipertróficas se caracterizan por un engrosamiento del músculo cardiaco sin dilatación acompañante. En el 70% de los casos existe una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, lo que se conoce como miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO). Desde el año pasado, se dispone por primera vez de una opción terapéutica farmacológica para la MCHO dirigida a la fisiopatología.

La mayoría de los casos de miocardiopatía hipertrófica (MCH) se deben a un defecto genético. El diagnóstico se realiza clínicamente (Visión general 1), por lo que los hallazgos de imagen son indicativos y permiten excluir diagnósticos diferenciales. Además del ECG, se utilizan sobre todo la ecocardiografía (incluido el Doppler de onda pulsada y el Doppler de onda continua) y la cardio-RM [1]. Los hallazgos radiográficos pueden ser normales o mostrar características inespecíficas (por ejemplo, cardiomegalia o congestión venosa pulmonar). [2] Los diagnósticos diferenciales importantes de la MCH se resumen en el Resumen 2 [1].

El inhibidor de miosina mavacamten

En adultos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) sintomática, puede utilizarse mavacamten (Camzyos®) para mejorar la capacidad de ejercicio y minimizar los síntomas de la enfermedad [3,4]. La medicación oral normaliza la contractilidad, reduce la obstrucción dinámica en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y mejora las presiones de llenado cardiaco y los biomarcadores de estrés cardiaco. El mavacamten reduce el aumento de los puentes de miosina en el sarcómero del músculo cardiaco, que subyacen al aumento de la contractilidad y también al empeoramiento de la relajación, explicó el Prof. Stephan Achenbach, médico de la Clínica de Cardiología y Angiología del Hospital Universitario de Erlangen [5]. La aprobación de mavacamten se basó en los resultados de los dos estudios de fase III EXPLORER-HCM y VALOR-HCM.

Estudio EXPLORER HCM

En este estudio de grupos paralelos, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, se demostró que el gradiente del tracto de salida se reduce significativamente, según el Prof. Achenbach [5]. Se incluyeron 251 pacientes adultos con MCHO de clase II y III de la NYHA, FEVI ≥55% y un gradiente máximo del TSVI de ≥50 mmHg en reposo o bajo provocación en el momento del diagnóstico de MCHO y un gradiente del TSVI bajo maniobra de Valsalva de ≥30 mmHg en la prueba previa [7]. Las características demográficas y relacionadas con la enfermedad al inicio del estudio estaban equilibradas. La edad media era de 59 años (85 pacientes tenían ≥65 años).

Los participantes en el estudio recibieron mavacamten a una dosis inicial de 5 mg (n=123) o placebo (n=128) una vez al día durante un periodo de 30 semanas. La dosis se ajustó regularmente para optimizar la respuesta del paciente (reducción del gradiente del TSVI con la maniobra de Valsalva) y mantener una FEVI ≥50%. La asignación al tratamiento se estratificó según la clase de la NYHA (II o III), el tratamiento actual con betabloqueantes (sí o no) y el tipo de dispositivo utilizado para medir la captación máxima de oxígeno _(pVO2) (cinta rodante o bicicleta estática) al inicio del estudio. El 96% de los participantes del brazo de mavacamten (76% betabloqueantes, 20% antagonistas del calcio) y el 87% del brazo de placebo (74% betabloqueantes, 13% antagonistas del calcio) recibieron tratamiento para la MCH. Se excluyó a los pacientes que recibían terapia dual de fondo con betabloqueantes y antagonistas del calcio o disopiramida o ranolazina.

Los resultados del estudio EXPLORER-HCM se publicaron en la revista The Lancet [8]. En la semana 30, una mayor proporción de pacientes tratados con mavacamten en comparación con placebo había alcanzado los criterios de valoración primario y secundario (mejora de la pVO₂ en ≥1,5 ml/kg/min y una mejora de la clase de la NYHA en al menos 1 nivel O una mejora de la pVO2 en ≥3,0 ml/kg/min y sin empeoramiento de la clase de la NYHA).

Los resultados de los análisis a largo plazo de 56 semanas de EXPLORER-HCM fueron los siguientes [9]:

Mavacamten mostró una reducción sostenida del gradiente máximo del TSVI en reposo: -34,0 mmHg para el grupo original de mavacamten y -33,2 mmHg para el grupo cruzado de placebo.
La proporción de pacientes con una mejora de la NYHA de clase ≥1 se observó en el 93% de los pacientes del grupo original de mavacamten en la semana 56 y en el 73% de los pacientes del grupo cruzado de placebo en la semana 40.
En el cuestionario de 23 puntos cumplimentado por los pacientes Puntuación del resumen clínico del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-23 CSS), las puntuaciones medias de frecuencia de síntomas, carga de síntomas y limitación física mejoraron aún más, en 14,1 puntos en el grupo original de mavacamten (IC 95%; 9,9-18,3) y en 11,7 puntos en el grupo cruzado de placebo (IC 95%; 6,9-16,4).
El mavacamten también se ha asociado a una reducción sostenida de los biomarcadores del estrés de la pared cardiaca y del daño miocárdico, incluida una reducción del péptido natriurético tipo pro B N-terminal (NT-proBNP) y una reducción de la troponina I cardiaca.
No se observaron nuevas señales de seguridad; la seguridad y la eficacia fueron comparables en ambos grupos de pacientes.

Datos a largo plazo de VALOR-HCM

El estudio VALOR-HCM incluyó a pacientes con MCHO que presentaban un gradiente máximo del TSVI de ≥50 mmHg en reposo o bajo provocación y una FEVI ≥60% durante el tratamiento farmacológico máximo y que habían sido remitidos o considerados activamente para un tratamiento de reducción septal en los últimos 12 meses [7]. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a mavacamten una vez al día o a placebo. La dosis se ajustó a intervalos regulares dentro del intervalo de dosis de 2,5 mg a 15 mg para optimizar la respuesta de los pacientes. Los resultados de los datos a largo plazo (56 semanas) del estudio VALOR-HCM se publicaron en JAMA Cardiology [10]. Los resultados más importantes de un vistazo [9,10]:

El 8,9% de los pacientes (n=5) del grupo original de mavacamten y el 19,2% (n=10) del grupo cruzado de placebo optaron o fueron elegibles para la terapia de reducción septal (TRS) en la semana 40.
Mavacamten mostró una reducción sostenida del gradiente máximo del TSVI en reposo: -34,0 mmHg para el grupo original de mavacamten y -33,2 mmHg para el grupo cruzado de placebo.
Se observó una mejora de la NYHA en clase ≥1 en el 93% de los pacientes del grupo original de mavacamten en la semana 56 y en el 73% de los pacientes del grupo cruzado de placebo en la semana 40.
En el cuestionario de 23 puntos cumplimentado por los pacientes Puntuación del Resumen Clínico del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-23 CSS), las puntuaciones medias de frecuencia de síntomas, carga de síntomas y limitación física mejoraron aún más, concretamente en 14,1 puntos en el grupo original de mavacamten (IC 95%; 9,9-18,3) y en 11,7 puntos en el grupo cruzado de placebo (IC 95%; 6,9-16,4).

Además, mavacamten se asoció a una reducción sostenida de los biomarcadores de estrés de la pared cardiaca y daño miocárdico, incluida una reducción del NT-proBNP de -376 ng/L en el grupo original de mavacamten y de -423 ng/L en el grupo cruzado de placebo, y una reducción de la troponina I cardiaca de -7,0 ng/L en el grupo original de mavacamten y de -6,2 ng/L en el grupo cruzado de placebo. Tampoco se observaron nuevas señales de seguridad en el estudio VALOR-HCM; la seguridad y la eficacia fueron comparables en ambos grupos de pacientes. Los efectos adversos más frecuentes del mavacamten son los mareos y la insuficiencia cardiaca [6].

Congreso: Actualización de DGK Cardio

Literatura:

“Cardiomiopatía”, https://flexikon.doccheck.com/de/Hypertrophe_Kardiomyopathie,(último acceso 05/04/2024)
“Miocardiopatía hipertrófica”, www.msdmanuals.com/de/profi/herz-kreislauf-krankheiten/kardiomyopathien/hypertrophe-kardiomyopathie,(último acceso 05/04/2024)
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 05.04.2024)
Swissmedic: Resumen público, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/ueber-uns/publikationen/public-summary-swiss-par/public-summary-swiss-par-camzyos.html,(último acceso 05.04.2024)
“Miocardiopatías, enfermedades de almacenamiento y miocarditis”, Prof. Dr. Stephan Achenbach, 19º Seminario de Actualización en Cardiología de la DGK, 23-24 de febrero de 2024, Maguncia/ Livestream.
PharmaWiki: Mavacamten, www.pharmawiki.ch,(último acceso 05.04.2024)
Agencia Europea de Medicamentos (EMA),
https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2023/20230626159388/anx_159388_de.pdf,(letzter Abruf 05.04.2024)
Olivotto I, et al: Investigadores del estudio EXPLORER-HCM. Mavacamten para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática (EXPLORER-HCM): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 3. Lancet 2020; 396(10253): 759-769.
“Los datos de seguimiento a largo plazo de dos estudios de fase 3 de CAMZYOS® (mavacamten) demuestran una respuesta consistente y duradera en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) obstructiva sintomática”, Bristol Myers Squibb, 28.08.2023.
Desai MY, et al: Inhibición de la miosina en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva remitidos para terapia de reducción septal. J Am Coll Cardiol 2022; 80(2): 95-108.