El espectro de tratamiento de las dermatosis inflamatorias se ha ampliado enormemente. La reaprobación en 2019 de risankizumab (psoriasis) y dupilumab (dermatitis atópica) son sólo algunos de los hitos. Cabe suponer que pronto se lanzarán al mercado más medicamentos nuevos.
La investigación de la función patogenética de los inmunomoduladores constituye una base importante para el desarrollo de nuevos principios activos específicos. El PD Dr. med. Robert Sabat, jefe del Centro de Investigación y Tratamiento de la Psoriasis de la Charité-Universitätsmedizin de Berlín, ofreció una visión general actualizada de los fundamentos inmunológicos centrándose en las dermatosis inflamatorias más comunes en las Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich de este año [1].
La psoriasis como ejemplo
La neutralización de citoquinas individuales -actores patogénicos clave de las enfermedades inflamatorias de la piel y dianas de terapias específicas- revolucionó las opciones de tratamiento de varias dermatosis. La psoriasis es un buen ejemplo de ello: En las dos últimas décadas, numerosas sustancias farmacoterapéuticas nuevas han irrumpido con fuerza, y los mayores avances se han producido en los últimos años (Fig. 1). Sólo en 2018 han salido al mercado varios compuestos nuevos (ixekizumab, brodalumab, guselkumab, tildrakizumab). “La psoriasis es un excelente ejemplo de que comprender los procesos inflamatorios realmente merece la pena”, explica el ponente. Según el Dr. Sabat, el patomecanismo de la psoriasis puede resumirse como una reacción excesiva de los tejidos a ciertas citoquinas de determinadas células inmunitarias. Actualmente, la atención se centra en las células Th17 y Th22 residentes en la piel y el objetivo de la terapia es PASI90 o PASI100. En cuanto a la dermatitis atópica, la nueva aprobación del anticuerpo monoclonal dupilumab en 2019, como primer representante biológico para esta indicación, representa un hito [6].
Que la dermatitis atópica y la psoriasis son enfermedades cutáneas comunes también lo demuestran las nuevas cifras epidemiológicas. En cuanto a la psoriasis, el estudio prospectivo Danish Skin Cohort publicado en 2019 informa de una prevalencia a lo largo de la vida del 7,9% y una prevalencia a 1 año del 5% en una muestra representativa de la población general (n=3490) [2]. A diferencia de la dermatitis atópica y la psoriasis, se sabe mucho menos sobre los fenotipos exactos de las células T relevantes para la enfermedad en muchas otras enfermedades cutáneas inmunomediadas (por ejemplo, el liquen plano, el acné inverso/hidradenitis supurativa o el pénfigo) [3]. Pero también se están llevando a cabo intensos esfuerzos de investigación en este sentido. Por ejemplo, un estudio reciente sobre los perfiles de citoquinas de la psoriasis y el acné inverso muestra que los niveles cutáneos de IL-1β son significativamente más altos en el acné inverso/hidradenitis supurativa que en la psoriasis [4].
Las citoquinas como actores clave
Las enfermedades cutáneas mediadas por células T como la psoriasis, la dermatitis atópica, el vitíligo y el acné inverso proceden según el siguiente esquema idéntico: fase de sensibilización celular, fase efectora, síntomas clínicos. En la fase de sensibilización celular, se produce una interacción entre la célula dendrítica y la célula T. Si algunas de estas poblaciones de células T están sobreactivadas, se producen enfermedades inflamatorias crónicas. En la psoriasis, esto afecta a las poblaciones de células T Th17 y Th22, en el vitíligo a las Th1, y en la dermatitis atópica principalmente a las células Th2. En la psoriasis, la secreción inducida por Th17 de las citocinas IL-17, IL26, IL-29 e IL-29 es patogénicamente relevante. la secreción de las citocinas IL22 y TNFα inducidas por Th22. La inhibición de estas citocinas clave subyace en los nuevos biológicos/biosimilares desarrollados en los últimos años [1,6]:
Inhibidor del TNFα: etanercerpt, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab. Excepto el golimumab (sólo para la artritis psoriásica), todos los agentes anteriores están aprobados para la psoriasis y la artritis psoriásica.
Inhibidor de la IL17: secukinumab, ixekizumab. Ambos están también aprobados para la artritis psoriásica.
Inhibidor de IL23: ustekinumab , guselkumab, tildrakizumab, risankizumab. El ustekinumab está aprobado para la psoriasis y la artritis psoriásica, los otros sólo para la psoriasis.
El risankizumab (SKYRIZI™), aprobado en 2019 [5], puede utilizarse para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en pacientes adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada a otras terapias sistémicas, como la ciclosporina, el metotrexato (MTX) o la PUVA (psoraleno y UV-A), o que presenten una contraindicación o intolerancia a dichas terapias [5].
En cuanto a la dermatitis atópica, la autorización de comercialización en 2019 de dupilumab (Dupixent®), como primer representante de los biológicos para esta indicación, es la última evolución de las opciones de tratamiento [6].
El Dr. Sabat señala que la investigación sobre la terapéutica farmacológica de las dermatosis inflamatorias dista mucho de estar completa. En la actualidad se están llevando a cabo ensayos de fase II y III para una serie de sustancias activas y cabe suponer que el espectro de opciones terapéuticas volverá a ampliarse en un futuro próximo.
Literatura:
- Sabat R: Presentación de diapositivas: Curso de actualización 3 – Dermatosis inflamatorias. Fisiopatología de la inflamación de la piel: conferencia general, PD Dr. med. Robert Sabat, IX Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich, Zúrich, 27. junio 2019.
- Egeberg A, Andersen YMF, Thyssen JP: Prevalencia y características de la psoriasis en Dinamarca: hallazgos de la cohorte cutánea danesa BMJ Open 2019; 9:e028116. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028116.
- Sabat R, et al: Patología de las células T en la inflamación cutánea. Seminarios de Inmunopatología 2019; 41 (3), 359-377.
- Witte-Händel E, et al: La vía de la IL-1 es hiperactiva en la hidradenitis supurativa y contribuye a la infiltración y destrucción de la piel. J Invest Dermatol 2019; 139(6): 1294-1305. doi: 10.1016/j.jid.2018.11.018. Epub 2018 dic 5.
- Compendio suizo de medicamentos: SKYRIZI™. https://compendium.ch/, consultado por última vez el 28 de junio de 2019.
- Compendio suizo de medicamentos: Dupixent®. https://compendium.ch/, consultado por última vez el 28 de junio de 2019.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(4): 32-33 (publicado el 26.8.19, antes de impresión).
