Los síntomas característicos de la rosácea suelen solaparse, por lo que el tratamiento farmacológico debe adaptarse a los síntomas individuales. Este es uno de los mensajes clave de las actuales recomendaciones de la ROSCO. Las terapias combinadas se utilizan con frecuencia en la práctica clínica y también han demostrado a menudo ser superiores a la monoterapia en diversos estudios, como muestra un reciente análisis secundario.
La rosácea es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica común que afecta sobre todo a los adultos. Según datos epidemiológicos, alrededor del 80% de los pacientes de rosácea tienen más de 30 años [1,2]. La terapia moderna de la rosácea se basa en el fenotipo de la enfermedad más que en los subtipos individuales. Este es uno de los mensajes clave del Panel de Consenso ROSacea (ROSCO) en una actualización de las recomendaciones publicada en 2020 [1]. Este cambio de clasificación se basa en el hecho de que la clasificación anterior de subtipos no reflejaba suficientemente las manifestaciones observadas en la práctica, ya que en realidad los síntomas se solapan a menudo. Por lo tanto, el tratamiento debe orientarse principalmente hacia los síntomas de la enfermedad. Se trata principalmente de eritema persistente, rubor, telangiectasia, pápulas con/sin pústulas, cambios fimatosos en la piel y manifestaciones oculares [2]. En relación con la revisión de los criterios de clasificación, el panel ROSCO también adaptó las recomendaciones basadas en pruebas para la terapia de primera línea. Éstas se resumieron en un artículo publicado el año pasado en DERMATOLOGIE PRAXIS [3].
Para ampliar el espectro terapéutico y lograr una eficacia optimizada, la combinación de diferentes sustancias farmacológicas es una estrategia de eficacia probada. ¿Cuál es la base empírica al respecto? Esta fue una de las preguntas planteadas por van Zuuren et al. [4] en su análisis secundario. El equipo de investigación encontró varios ensayos aleatorios que evaluaban el uso de ivermectina, doxiciclina, brimonidina y metronidazol como terapia única o en combinación con una segunda sustancia. Se trata de medicamentos que se utilizan habitualmente en Suiza (Tab. 1 ).
ivermectina tópica más doxiciclina oral
Un estudio publicado en 2020 investigó el uso combinado de ivermectina tópica y doxiciclina oral 40 mg con liberación alterada del fármaco. Ambas sustancias alivian principalmente la inflamación. En un ensayo de fase IIIb/IV aleatorizado y cegado por el investigador, se evaluó el tratamiento de 273 sujetos con rosácea grave (IGA 4) con crema de ivermectina al 1% más doxiciclina oral de liberación modificada en comparación con crema de ivermectina al 1% más placebo [5]. Después de 23 semanas, ambos regímenes de tratamiento produjeron una reducción del número de lesiones, pero la terapia combinada resultó ser más eficaz (80,3% frente a 73,6%; p=0,032). Además, la aplicación combinada mostró un inicio de acción más rápido. Ya en la semana 4, un número significativamente mayor de participantes en el estudio logró una IGA 0 (11,9% frente a 5,1%; p=0,043) y una regresión completa (100%) de la lesión (17,8% frente a 7,2%; p=0,006). Ambos grupos de tratamiento experimentaron mejoras en el eritema, la sensación de escozor, la quemazón cutánea, el rubor y las manifestaciones oculares. Y en todas las condiciones del estudio, sólo se notificaron unos pocos efectos adversos.
Brimonidina tópica más ivermectina tópica
La brimonidina tópica, que reduce principalmente el eritema, y la ivermectina tópica, que se utiliza para reducir las lesiones inflamatorias, son opciones de tratamiento habituales para la rosácea. En un ensayo doble ciego controlado y aleatorizado en el que participaron 190 sujetos con rosácea de moderada a grave (puntuación IGA 3-4 en una escala de 0-4), se estudió la combinación de brimonidina 0,33% en gel por la mañana e ivermectina 1% en crema por la noche [6]. El primer grupo (n=49) fue tratado con la terapia combinada durante 12 semanas, el segundo grupo (n=46) recibió placebo de brimonidina por la mañana y crema de ivermectina al 1% por la noche durante las primeras 4 semanas. Posteriormente, esta submuestra fue tratada con gel de brimonidina al 0,33% por la mañana y crema de ivermectina al 1% por la noche durante 8 semanas. En el tercer grupo (n=95), se utilizó brimonidina placebo por la mañana e ivermectina placebo por la noche a lo largo de las 12 semanas.
Los resultados se publicaron en 2017 y mostraron que más sujetos del primer grupo alcanzaron una puntuación IGA de 0 o 1 en comparación con los grupos placebo (55,8% frente a 36,8%; p=0,007) [6]. Los beneficios de la combinación de brimonidina más ivermectina se hicieron evidentes ya en la semana 4, con una tasa de éxito de la IGA del 22,4%. El grupo 2, que fue tratado únicamente con ivermectina (sin brimonidina) durante las primeras 4 semanas, logró una tasa de éxito de la IGA del 13% y el grupo placebo del 9,5%. La reducción del eritema y de las lesiones inflamatorias, así como las mejoras percibidas subjetivamente de las que informaron los pacientes, respaldan el valor añadido del tratamiento combinado de brimonidina en gel más ivermectina en crema en comparación con la monoterapia.
Metronidazol tópico más doxiciclina
En un ensayo doble ciego aleatorizado con 72 participantes en el estudio, se comparó la combinación de doxiciclina de liberación modificada más gel tópico de metronidazol al 1% (1×/d) con la monoterapia de gel tópico de metronidazol al 1% (1×/d) en pacientes con rosácea de leve a moderada [7]. El tratamiento combinado dio lugar a una reducción significativamente mejor de las lesiones inflamatorias en comparación con la monoterapia. Este efecto ya era evidente en la semana 4 y siguió siendo significativo hasta la semana 12 (13,86 frente a 8,47 lesiones; p=0,002). En la semana 12, los resultados en términos de puntuaciones IGA y eritema fueron significativamente mejores en el brazo de tratamiento con terapia combinada.
Se obtuvieron resultados similares en otro ensayo aleatorizado doble ciego en el que se comparó doxiciclina 20 mg más metronidazol 0,75% en gel dos veces al día con metronidazol 0,75% y placebo en 40 pacientes con rosácea durante un periodo de 16 semanas [8]. En resumen, la estrategia de tratamiento combinado demostró ser superior a la monoterapia en ambos estudios.
Literatura:
- Schaller M, et al: Recomendaciones para el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la rosácea: actualización del panel mundial ROSacea COnsensus 2019. Revista Británica de Dermatología 2020; 182(5): 1269-1276.
- Reinholz M, et al: Patogénesis y clínica de la rosácea como claves para una terapia orientada a los síntomas. JDDG 2016; 14(S6): https://doi.org/10.1111/ddg.13139_g
- Peter M: Rosácea: el nuevo diagnóstico basado en el fenotipo ha demostrado su eficacia. DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 42-45.
- van Zuuren EJ, et al: Rosácea: nuevos conceptos de clasificación y tratamiento. Am J Clin Dermatol 2021. https://doi.org/10.1007/s40257-021-00595-7
- Schaller M, et al: Estudio aleatorizado de fase 3b/4 para evaluar el uso concomitante de crema tópica de ivermectina al 1% y cápsulas de liberación modificada de 40 mg de doxiciclina, frente a crema tópica de ivermectina al 1% y placebo en el tratamiento de la rosácea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
- Gold LS, et al: Tratamiento de la rosácea con el uso concomitante de crema tópica de ivermectina al 1% y gel de brimonidina al 0,33%: un estudio aleatorizado controlado con vehículo. J Drugs Dermatol 2017; 16: 909-916.
- Fowler JF Jr: Efecto combinado de dosis antiinflamatorias de doxiciclina (cápsulas de liberación controlada de 40 mg de doxiciclina, monohidrato usp) y gel tópico de metronidazol al 1% en el tratamiento de la rosácea. J Drugs Dermatol 2007; 6: 641-645
- Sánchez J, et al: Ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo del efecto combinado de los comprimidos de 20 mg de hiclato de doxiciclina y la loción tópica de metronidazol al 0,75% en el tratamiento de la rosácea. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 791-797.
- Swissmedics: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch (último acceso 18.05.2021)
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(3): 40-41
