Vigilar las comorbilidades

La aprobación en el mercado de los anticuerpos contra el CGRP ha revolucionado las opciones de tratamiento de la migraña. Es una opción terapéutica muy popular entre los pacientes y cuya eficacia
está respaldada por una amplia base de pruebas. En el Congreso del Dolor de este año, los expertos debatieron la importancia de las comorbilidades para el tratamiento de la migraña y cómo deben tenerse en cuenta en el marco de una terapia individualizada.

La migraña es una enfermedad muy extendida y a menudo conlleva limitaciones considerables para los afectados. Las cefaleas, que se presentan en ataques de intensidad moderada a grave, van acompañadas de un dolor punzante y suelen durar de unas horas a varios días. La prevalencia de la migraña es mayor en el grupo de edad de 20 a 50 años, y las mujeres se ven afectadas casi tres veces más que los hombres [1]. El término migraña episódica se utiliza cuando los síntomas típicos de la migraña aparecen menos de 15 días al mes. Si los ataques de cefalea superan los 15 días de migraña al mes, se trata de migraña crónica. Como sabemos ahora, la migraña se asocia a numerosas comorbilidades, como trastornos de ansiedad, depresión, dolor de espalda y enfermedades vasculares (Fig. 2) [2,6,10].

La profilaxis de la migraña con erenumab y fremanezumab ha demostrado su eficacia

La directriz actual recomienda considerar la profilaxis de la migraña con medicación para los ataques de migraña frecuentes o los ataques de migraña con síntomas graves o aura persistente [16]. En general, los anticuerpos contra el CGRP han demostrado ser una opción de tratamiento muy eficaz para la migraña, según el Dr. Sebastian Strauss, del Departamento de Neurología de Greifswald (Alemania) [4]. La directriz también da fe de la muy buena eficacia y tolerabilidad de los anticuerpos monoclonales contra los receptores CGRP, y en los últimos años este grupo de fármacos ha experimentado un verdadero auge en el tratamiento de la migraña. El CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) es un neuropéptido vasoactivo que liberan las fibras nerviosas aferentes primarias y puede desencadenar ataques de cefalea en los pacientes con migraña. Los niveles de CGRP suelen elevarse durante un ataque. El erenumab se dirige específicamente al receptor de CGRP para reducir la transmisión de señales de dolor y el fremanezumab es un antagonista del receptor de CGRP que inhibe la unión del neuropéptido al receptor de CGRP [5,21]. El éxito del tratamiento debe comprobarse al cabo de unos tres meses. El tratamiento profiláctico de la migraña episódica y crónica tiene éxito en aproximadamente la mitad de los casos [3]. Tanto el erenumab como el fremanezumab están disponibles como plumas precargadas para administración subcutánea [21].

La subpoblación de pacientes con migraña depresiva también se benefició

Un tratamiento eficaz de la migraña también puede tener un efecto positivo sobre los síntomas depresivos comórbidos, según informó el Dr. Carl H. Göbel, de la Schmerzklinik Kiel (D) [6]. Así lo demostró un análisis de subgrupos del estudio HALO CM publicado en 2021, en el que se investigaron los efectos del fremanezumab en comparación con el placebo [7]. Se administró fremanezumab o placebo trimestralmente en un grupo de tratamiento (675 mg al inicio y en las semanas 4 y 8) y mensualmente en el otro (675 mg al inicio y 225 mg en las semanas 4 y 8). El análisis de subgrupos incluyó a 219 de los 1121 pacientes con migraña que sufrían depresión de moderada a grave al inicio del estudio (puntuación total del PHQ**-9 ≥10). En la semana 12, el fremanezumab no sólo se asoció a una reducción significativa del número mensual de días de cefalea en comparación con el placebo, sino que las puntuaciones del PHQ-9 también mejoraron en mayor medida. En el brazo del estudio de fremanezumab con dosificación trimestral (n=96), los valores de LSM fueron de -10,9 (p=0,113), en la dosificación mensual de -9,8 (p=0,558) y con placebo de -9,2 [7]. Mc Allister et al. investigó los efectos del fremanezumab en pacientes migrañosos con depresión grave en el estudio UNITE, que también demostró que el anticuerpo contra el CGRP funcionaba mejor que el placebo en la semana 12 no sólo en cuanto a la reducción del número de días de cefalea (MMD), sino también con respecto a los criterios secundarios de valoración ^HIT$-6 y ^CGI-S& [8].

** PHQ-9=Cuestionario de Salud del Paciente
^$ HIT-6=Prueba de impacto del dolor de cabeza
^& CGI-S=Escala de gravedad de la impresión clínica global

Hipertensión arterial: la evaluación del riesgo y el seguimiento son cruciales

Cuando se libera CGRP, se induce la vasodilatación a través de la activación de los receptores de CGRP, explicó el Dr. Göbel [11]. Si este efecto es inhibido por un bloqueo del CGRP, se produce una vasoconstricción. Teóricamente, por tanto, existe un riesgo de hipertensión arterial, pero la situación de los estudios al respecto es incoherente. La hipertensión no se presentó con una frecuencia significativamente mayor en el estudio de autorización de erenumab, informó el ponente [11,17]. Para poder hacer una afirmación basada en datos del mundo real, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) analizó el Sistema de Notificación de Efectos Adversos del erenumab: de 81 informes relacionados con la presión arterial, 61 eran de hipertensión (PA >140 mm Hg o PA diastólica >90 mm Hg) y 41 pacientes experimentaron complicaciones graves. Estos hallazgos llevaron a la FDA a formular una recomendación de seguridad en la información sobre el medicamento ereneumab, que establece que los pacientes tratados con ereneumab deben ser vigilados para detectar una nueva hipertensión o un empeoramiento de la hipertensión existente y, en caso necesario, debe considerarse la interrupción del tratamiento si el examen médico no revela una etiología alternativa para la hipertensión. [12]. El Dr. Göbel señaló que los pacientes que habían experimentado efectos secundarios hipertensivos ya tenían comorbilidades relevantes antes del tratamiento con erenumab. De Vries Lentsch et al. investigaron si también existen indicios de riesgo de hipertensión arterial con fremanezumab además de erenumab. [9]. La conclusión de este estudio es que parece tratarse de un efecto específico del CGRP, aunque puede haber algunas diferencias entre el erenumab y el fremenezumab a este respecto debido a los distintos mecanismos de acción.

¿Existe una asociación entre la migraña y las enfermedades autoinmunes?

Además de la depresión y la hipertensión, en el congreso sobre el dolor se habló de otras comorbilidades. El Dr. Armin Scheffler, del Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Essen (Alemania), informó sobre una posible asociación entre las enfermedades autoinmunes y la migraña [13]. Hay estudios individuales que apuntan a una mayor prevalencia de la esclerosis múltiple (EM) [18], la artritis reumatoide [19], y la psoriasis [20], pero en general los datos al respecto son contradictorios. Es posible que una mayor disposición a reaccionar ante la inflamación sea un factor subyacente a una posible asociación, pero por el momento se trata sólo de una hipótesis vaga. En cuanto a la enfermedad intestinal inflamatoria crónica (EII), se analizaron unos 500.000 registros de datos del Biobanco del Reino Unido en busca de una asociación entre la enfermedad intestinal y la migraña en uno de los pocos estudios más amplios, en el que sólo se encontró una asociación significativa para el síndrome del intestino irritable (OR 2,24, p<0,001) y las úlceras pépticas (OR 1,55, p<0,001) [13].

Congreso: Congreso Alemán del Dolor, 18-21 de octubre de 2023

Literatura:

1. Stovner LJ, Andrée C: Prevalencia de la cefalea en Europa: una revisión para el proyecto Eurolight. The Journal of Headache and Pain 2010; 11(4): 289-299.
2. Buse DC, et al: Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency: results of the migraine in america symptoms and treatment (MASI) study. J Headache Pain 2020; 21(23).
3. Diener HC: Terapia de la migraña. Directrices para el diagnóstico y la terapia en neurología: Sociedad Alemana de Neurología 2012, www.dmkg.de, (última consulta: 31 de octubre de 2023)
4. “Aspectos fisiopatológicos comunes entre las cefaleas primarias y el síndrome de dolor regional complejo (SDRC)”, Dr. Sebastian Strauss, Congreso Alemán del Dolor 18-21 de octubre de 2023.
5. Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 31.10.2023)
6. “Depresión comórbida: ¿Mejora también la depresión si controlo la migraña?”, PD Dr. Carl H. Göbel, Congreso Alemán del Dolor 18-21 de octubre de 2023.
7. Lipton RB, et al: Efectos del fremanezumab en pacientes con migraña crónica y depresión comórbida: Análisis de subgrupos del estudio aleatorizado HALO CM. Cefalea 2021; 61(4): 662-672.
8. Mc Allister P, et al: Impacto del tratamiento con fremanezumab en los resultados de discapacidad en pacientes con migraña y trastorno depresivo mayor: resultados del estudio UNITE. Póster presentado en la 65ª Reunión Científica Anual de la Sociedad Americana de Cefaleas (AHS), 15-18 de junio de 2023; Austin, TX, Estados Unidos.
9. de Vries Lentsch S, et al: Presión arterial en pacientes con migraña tratados con anticuerpos monoclonales anti-CGRP (receptor): Un Estudio Prospectivo de Seguimiento. Neurología 2022; 99(17): e1897-e1904.
10. “Debate en directo: CGRP y la relevancia de las comorbilidades para la profilaxis de la migraña”, Dr. Zaza Katsarava, Congreso Alemán del Dolor, 18-21.10.2023.
11. “Hipertensión: ¿Está evaluando correctamente la FDA el riesgo de los anticuerpos anti-CGRP?”, PD Dr. Carl H. Göbel, Congreso Alemán del Dolor 18-21 de octubre de 2023.
12. Información de prescripción, www.pi.amgen.com/-/media/Project/Amgen/Repository/pi-amgen-com/Aimovig/aimovig_pi_hcp_english.pdf,(último acceso 31/10/2023)
13. “La migraña y su asociación con las enfermedades autoinmunes”, Dr. Armin Scheffler, Congreso del Dolor, 18-21 de octubre de 2023.
14. Welander NZ, et al: Migraña y trastornos gastrointestinales en la mediana y la vejez: Un estudio del Biobanco del Reino Unido. Brain Behav 2021 Aug;11(8): e2291.
15. Ples H, et al: Migraña: avances en la patogenia y el tratamiento. Neurology International 2023; 15(3): 1052-1105. www.mdpi.com/2035-8377/15/3/67 (última consulta: 02.11.2023)
16. DGN/DMKG: Terapia de los ataques de migraña y profilaxis de la migraña, directriz S1, número de registro AWMF: 030/057, a 18 de octubre de 2022.
17. Dodick DW, et al: ARISE: Un ensayo aleatorizado de fase 3 de erenumab para la migraña episódica. Cefalalgia 2018; 38: 1026-1037.
18. Beckmann Y, Türe S: Características del dolor de cabeza en la esclerosis múltiple. Mult Scler Relat Disord 2019 Jan; 27: 112-116.
19. Kim YH, et al: Asociación bidireccional entre migraña y artritis reumatoide: dos estudios de seguimiento longitudinal con una cohorte de muestra nacional. BMJ Open 2021 Jun 8;11(6): e046283.
20. Egeberg A, Mallbris L, Hilmar Gislason G, et al: Mayor riesgo de migraña en pacientes con psoriasis: un estudio de cohortes nacional danés. J Am Acad Dermatol 2015; 73(5): 829-835.
21. Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 02.11.2023)

PRÁCTICA GP 2023; 18(11): 32-33
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2023;