Recommandations actuelles de GRAPPA revisitées

Un message important du Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) est que les patients atteints d’arthrite psoriasique (PsA) doivent être traités de manière individualisée en fonction du phénotype et des symptômes prédominants. Il existe aujourd’hui un large éventail d’options de traitement. Une approche spécifique au domaine est recommandée pour le choix des médicaments modificateurs de la maladie (DMARD), en tenant compte également des comorbidités et de divers autres facteurs.

Environ un patient psoriasique sur trois développe une arthrite psoriasique (PsA) au cours de sa maladie. La latence de diagnostic depuis le début du psoriasis cutané est en moyenne de dix ans [1]. L’âge typique de manifestation de la PsA est de 35 à 50 ans [2]. Sur le plan physiopathologique, les processus pro-inflammatoires médiés par les cytokines entraînent une réaction inflammatoire dans la couche interne des capsules articulaires, ce qui provoque des lésions du cartilage articulaire et une érosion osseuse [2]. L’objectif thérapeutique est de réduire la progression radiologique et l’inflammation. Une forte implication des articulations plaide en faveur d’une utilisation précoce des DMARD. Grâce aux traitements modernes actuellement disponibles, la rémission est aujourd’hui un objectif thérapeutique réalisable dans la PsA [3].

Choix de l’option thérapeutique appropriée en fonction de critères

Outre l’activité de la maladie et les facteurs pronostiques tels que les dommages structurels ou les maladies concomitantes, les traitements antérieurs, les coûts de traitement et les préférences des patients sont des critères importants pour la prise de décision [4]. Selon une conception moderne de la maladie, la PsA est considérée comme une maladie multidimensionnelle, il faut donc prendre en compte tous les domaines, c’est-à-dire l’arthrite, l’enthésite, la dactylite (figure 1), l’atteinte axiale, l’atteinte de la peau et des ongles. Les preuves de l’efficacité des différents médicaments modificateurs de la maladie (DMARD) peuvent varier selon le domaine de la maladie. Il existe à ce sujet des données d’efficacité fondées sur des preuves. Pour ses recommandations, le groupe d’experts GRAPPA a évalué les données de la littérature jusqu’en août 2020 et est parvenu aux conclusions suivantes [4–6]:

• Dans le cas de l ‘arthrite périphérique, la plupart des médicaments disponibles ont une efficacité similaire. En cas d’efficacité insuffisante des DMARD conventionnels (csDMARD), les inhibiteurs des JAK et de la phosphodiestérase 4 (PDE-4) ainsi que les médicaments biologiques peuvent être envisagés. Il existe des preuves solides pour les inhibiteurs du TNF-alpha, ainsi que pour les antiinterleukines (IL)-17, les anti-IL-23 et les anti-IL-12/23. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticostéroïdes oraux ou intra-articulaires sont également cités comme alternatives pour contrôler les processus inflammatoires.
• Chez les patients atteints de PsA et souffrant d’arthrite axiale, les inhibiteurs du TNF-alpha et les inhibiteurs de l’IL-17 ainsi que les inhibiteurs de JAK ont notamment fait leurs preuves, en plus des AINS et des mesures de physiothérapie. En ce qui concerne les inhibiteurs de l’IL-12/23 ou de l’IL-23, les experts du GRAPPA considèrent que les données sont insuffisantes. L’utilisation de csDMARDs est déconseillée.
• Les meilleures preuves pour le traitement de l’enthésite et de la dactylite sont les inhibiteurs du TNF-alpha, ainsi que tous les inhibiteurs de l’IL-17, de l’IL-23 et de l’IL-12/23.
• Chez les patients atteints de PsA présentant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) comorbide , il est conseillé d’utiliser de préférence des inhibiteurs du TNF-alpha (à l’exception de l’étanercept), des inhibiteurs de l’IL-12/23 ou des inhibiteurs de JAK.
• Si une uvéite est présente en tant que comorbidité , les inhibiteurs du TNF-alpha viennent en premier lieu (à l’exception de l’étanercept).

Une fois les objectifs thérapeutiques atteints : Envisager un “tapering”.

Si une rémission ou une faible activité de la maladie a pu être obtenue, une diminution et finalement un arrêt du traitement peuvent être envisagés conformément aux recommandations du GRAPPA [4]. La procédure peut varier d’une personne à l’autre. Outre la réduction du dosage, les intervalles de traitement peuvent également être allongés. La décision d’arrêter le traitement doit être prise en étroite collaboration avec le patient. Il convient de noter qu’il n’est pas possible actuellement de prédire chez quels patients un traitement peut être terminé avec succès. Les discussions entre le patient et le médecin doivent également aborder le fait que l’arrêt du traitement peut avoir des inconvénients, notamment une réactivation de l’activité de la maladie. On ne sait pas comment l’arrêt d’un traitement efficace affecte d’autres aspects, par exemple un risque accru de maladie cardiovasculaire associé à l’inflammation systémique.

“Prise de décision partagée” comme principe supérieur important 

Au total, les recommandations du GRAPPA contiennent sept principes thérapeutiques généraux pour l’évaluation de la PsA et la prise en charge des patients [5,6]. La prise de décision partagée avec les patients (“shared decision making”) est considérée comme très importante. Il faut également tenir compte de la charge subjective des personnes concernées. Par exemple, l’atteinte des ongles est très pénible pour de nombreux patients [5,6]. Alors que de nombreux DMARD peuvent entraîner une réduction du psoriasis cutané, il a été démontré que dans le cas du psoriasis des ongles, les meilleurs résultats sont obtenus avec les médicaments biologiques (inhibiteurs de l’IL-17, de l’IL-23, de l’IL-12/23, du TNF-alpha) ainsi qu’avec les inhibiteurs de la PDE-4. Les patients doivent être informés des avantages et des inconvénients des différentes options de traitement.

Littérature :

1. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD : Arthrite psoriasique. N Engl J Med 2017 ; 376(10) : 957-970.
2. Veale DJ, Fearon U : The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet 2018 ; 391(10136) : 2273-2284.
3. Tucker LJ, Ye W, Coates LC : Novel Concepts in Psoriatic Arthritis Management : Can We Treat to Target ? Curr Rheumatol Rep 2018 ; 20(11) : 71.
4. Coates LC, et al : Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) : updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022 ; 18 : 465-479.
5. Coates LC, et al : The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) Treatment Recommendations 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
6. “Mise à jour des recommandations thérapeutiques du GRAPPA sur la prise en charge de la PsA”, 12.10.2021, www.rheumaguide.de, (dernière consultation 18.08.2022).
7. Pustake M, Vidhale T, Nadgire S : Psoriatic Arthritis With Dactylitis : A Case Report and Concise Review of Treatment Options. Cureus 2021 ; 13(8) : e16966. doi:10.7759/cureus.16966.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(4) : 34