Les réactions anaphylactiques font partie des événements dramatiques les plus graves et potentiellement mortels en allergologie. Les soins aigus sont dispensés sur la base de lignes directrices internationales et de recommandations de manuels. La ligne directrice mise à jour tient également compte des versions précédentes et des lignes directrices internationales et contient un paragraphe sur les problèmes liés à l’allergie et au COVID-19.
Ces dernières années, il existe de plus en plus de collectes de données au niveau mondial sur la fréquence des réactions anaphylactiques. Des études rétrospectives suggèrent que jusqu’à 1-2% des personnes touchées par l’anaphylaxie se présentent aux urgences d’un hôpital de soins de santé maximum pour des réactions anaphylactiques. Le nombre de décès liés à l’anaphylaxie est estimé à un à trois cas par an par million d’habitants. Les chiffres du registre germanophone des anaphylaxies montrent que les aliments sont les déclencheurs les plus fréquents d’anaphylaxie chez les enfants. Les venins d’insectes et les médicaments sont les premiers déclencheurs chez les adultes en Allemagne, bien qu’il y ait des différences dans l’ordre international. Dans l’enfance, l’anaphylaxie touche plus souvent les garçons que les filles, probablement en raison de l’incidence plus élevée des allergies alimentaires chez les garçons. Un rééquilibrage de la répartition des sexes se produit après la puberté.
L’allergie médiée par l’immunoglobuline E est la plus fréquente
La cause de l’anaphylaxie est généralement une réaction immunologique. Les IgE activent alors les mastocytes et les granulocytes basophiles par le biais de réticulations croisées de récepteurs d’IgE de haute affinité, ce qui peut être indirectement mesuré par une expression accrue de marqueurs de surface (CD63, CD203c) sur les basophiles. Les symptômes des réactions anaphylactiques sont notamment causés par des médiateurs libérés principalement par les mastocytes et les granulocytes basophiles, tels que l’histamine, les prostaglandines, les leucotriènes (LTB4, LTC4, et LTD4), la tryptase, le facteur d’activation plaquettaire (PAF), l’héparine, les protéases, la sérotonine et les cytokines.
Une même maladie avec des effets différents
Les réactions anaphylactiques se manifestent essentiellement au niveau de la peau, des voies respiratoires, du tractus gastro-intestinal et du système cardiovasculaire. En fonction de l’intensité des symptômes cliniques, l’anaphylaxie est classée en degrés de gravité de I à IV, comme dans les lignes directrices précédentes (tableau 1). La symptomatologie des réactions anaphylactiques est généralement aiguë et peut évoluer rapidement. Ainsi, en quelques minutes, les symptômes peuvent s’aggraver jusqu’au choc et à la mort. Cependant, la réaction peut aussi s’arrêter spontanément à n’importe quel stade et régresser au fil du temps. Dans le cas d’une réaction de gravité I, il est impossible de prévoir dans un premier temps l’évolution et la dynamique de la réaction. Les symptômes peuvent se manifester de différentes manières, simultanément ou successivement. Des réactions circulatoires peuvent se produire en premier lieu, sans qu’il y ait de réactions cutanées ou pulmonaires préalables. Dans 5 à 20% des cas, le traitement réussi est suivi d’une évolution prolongée ou biphasique, avec une réapparition des symptômes généralement après six à 24 heures. Outre les symptômes aigus qui apparaissent immédiatement après le contact avec l’allergène et les évolutions biphasiques, des réactions anaphylactiques à début primaire retardé sont également possibles, dans lesquelles les symptômes ne commencent que plusieurs heures après l’exposition. Cette cinétique particulière est par exemple documentée de manière impressionnante pour l’allergène galactose-α-1-3-galactose dans l’allergie à la viande de mammifère.
Facteurs de risque de l’anaphylaxie sévère
Certains facteurs endogènes et exogènes peuvent favoriser la survenue d’une anaphylaxie sévère. Ces facteurs de risque, qui existent indépendamment de l’agent déclencheur, sont l’âge avancé, les maladies cardiovasculaires graves, l’asthme bronchique existant et surtout mal contrôlé, la prise de certains médicaments qui favorisent l’activation des mastocytes ou la formation de leucotriènes (AINS) et la mastocytose. Par exemple, une prise antérieure d’antagonistes des récepteurs β-adrénergiques et d’inhibiteurs de l’ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) peut entraîner une augmentation des symptômes anaphylactiques. En outre, compte tenu des sous-groupes d’anaphylaxie liés aux déclencheurs, il existe des données pour l’anaphylaxie induite par les aliments qui montrent que l’asthme bronchique allergique est également un facteur de risque important dans ce cas. En fin de compte, le déclencheur lui-même peut être un facteur de risque. On sait par exemple que la sensibilisation primaire à l’arachide ou au poisson, entre autres, en tant qu’allergènes très puissants, constitue un facteur de risque de réactions graves.
Le traitement d’urgence doit être administré rapidement et adapté aux symptômes
Un schéma illustrant la thérapie pour les médecins et l’équipe d’urgence a été mis à jour et adapté dans le cadre de la mise à jour (Fig. 1). En ce qui concerne la pharmacothérapie, il n’y a pas de changement. La principale substance médicamenteuse utilisée dans le traitement aigu de l’anaphylaxie reste l’adrénaline (épinéphrine), notamment par voie intramusculaire au moyen d’un auto-injecteur. La dopamine, la noradrénaline et la vasopressine ne sont utilisées que par les urgentistes dans des situations de danger et dans des conditions de soins intensifs avec contrôle du moniteur. En cas de réactions cardiovasculaires ou pulmonaires manifestes, il est recommandé d’appliquer immédiatement de l’oxygène au moyen d’un masque respiratoire avec poche réservoir. L’hypovolémie résultant de l’anaphylaxie nécessite l’apport d’un à trois litres de solution d’électrolytes complète équilibrée en peu de temps chez les adultes, en fonction de la réponse. Chez l’enfant, l’administration initiale de 20 ml/kg de poids corporel à la main se fait le plus rapidement possible. Après réévaluation, des bolus supplémentaires de 20 ml/kg PC sont administrés jusqu’à la stabilisation hémodynamique. Le rôle central de l’histamine en tant que médiateur des réactions allergiques et l’effet des antihistaminiques H1 dans l’urticaire aiguë ou la rhinoconjonctivite sont indiscutables, mais leurs effets sur la circulation et la bronchoconstriction ne sont pas démontrés. Les antihistaminiques ont un début d’action plus lent que l’adrénaline, mais possèdent un profil bénéfices/effets secondaires favorable et une large marge thérapeutique. On peut donc supposer un effet sur la réaction allergique. En revanche, les glucocorticoïdes ne jouent qu’un rôle mineur sur le plan thérapeutique en raison de la lenteur de leur action dans la phase aiguë d’une réaction anaphylactique.
N’oubliez pas la gestion des licenciements !
La gestion de la sortie après une anaphylaxie a pour but de prévenir le risque d’une nouvelle réaction. Cela inclut l’identification de l’agent déclencheur grâce au diagnostic d’allergie. Pour certaines allergies à médiation IgE, une immunothérapie spécifique à l’allergène peut être mise en place (par exemple pour les venins d’insectes). Une information suffisante comprend non seulement des connaissances théoriques, mais aussi une formation pratique. Pour cela, des programmes de formation avec des exercices pratiques ont fait leurs preuves, comme par exemple ceux de l’ Association pour la formation et l’éducation en matière d’anaphylaxie (AGATE). Enfin, une “trousse d’urgence” médicamenteuse est prescrite pour les soins immédiats, que la personne concernée doit toujours avoir sur elle. Lors de la prescription, la case “Aut-idem” de l’ordonnance GSK doit être cochée pour que le patient reçoive également l’auto-injecteur d’adrénaline pour lequel il a été formé.
Anaphylaxie après vaccination contre le COVID-19 ?
Depuis que la vaccination contre le COVID-19 est pratiquée, des cas isolés d’anaphylaxie ont été rapportés en Grande-Bretagne et aux États-Unis, ce qui a suscité l’inquiétude des patients et des vaccinateurs. Le groupe de lignes directrices sur l’anaphylaxie ainsi que les sociétés d’allergologie se sont prononcés sur le fait qu’il peut exister un risque accru d’anaphylaxie après la vaccination contre le COVID-19 chez certains patients souffrant de maladies allergiques, à savoir les patients présentant des réactions allergiques graves aux médicaments ou aux vaccins ainsi que des hypersensibilités connues aux composants du vaccin COVID-19 utilisé. Dans les cas incertains, une enquête allergologique doit être menée avant la vaccination contre le COVID-19. De même, la période d’observation après la vaccination doit être de 30 minutes chez les patients à risque. Les médecins et les auxiliaires médicaux des centres de vaccination doivent être informés de la possibilité d’une anaphylaxie et des mesures d’urgence qui s’imposent alors.
Littérature :
- Ring J, et al : Guideline (S2k) on acute therapy and management of anaphylaxis : 2021 update. Allergo J Int 2021(30) : 1-25 ; https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(6) : 35-37
