L’insuffisance cardiaque chronique est l’une des principales causes de décès et d’hospitalisation dans les pays industrialisés. Le pronostic est souvent mauvais – environ la moitié des personnes atteintes décèdent dans les cinq ans. Ce n’est plus nécessaire. Grâce à l’amélioration des régimes de traitement et aux nouvelles préparations, les chances de vivre plus longtemps sont bonnes.
La prévalence de l’insuffisance cardiaque est d’environ 1 à 2 % dans le monde occidental et augmente régulièrement avec l’âge [1]. Les données des études montrent une mortalité globale de 17% et un taux de réhospitalisation de 44% dans les 12 mois suivant l’hospitalisation [2]. Pourtant, la mortalité et la fréquence des hospitalisations chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite (FEIR) ont pu être réduites de manière continue ces derniers temps grâce à de nouveaux médicaments et à une mise en œuvre cohérente des recommandations des lignes directrices [3].
L’insuffisance cardiaque est divisée en trois formes en fonction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) : HFrEF, HFmrEF et HFpEF (tableau 1). Toutes les formes d’insuffisance cardiaque se caractérisent par une détérioration du volume des battements ainsi que du débit cardiaque. La conséquence dans le cas de l’HFrEF est un cercle vicieux de réduction du volume des battements, d’activation de mécanismes structurels, neurohumoraux, cellulaires et moléculaires, de surcharge de volume, d’activité sympathique, de remodelage cardiaque ainsi que d’inflammation et de détérioration de la fonction cardiaque, qui doit être interrompu à l’aide d’une prise en charge pharmacologique et/ou de certains dispositifs. Outre le traitement des causes sous-jacentes – telles que la revascularisation ou la chirurgie des valves cardiaques – une inhibition neurohumorale doit être mise en place à l’aide d’inhibiteurs de l’ECA ou d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), d’antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA) et de bêtabloquants. Une toute nouvelle recommandation de classe IA pour les inhibiteurs de SGLT2, la dapagliflozine ou l’empagliflozine. Ils sont recommandés pour tous les patients atteints d’HFrEF, qu’ils souffrent ou non de diabète. C’est au médecin de décider laquelle des quatre substances sera prescrite en premier. Cependant, le traitement doit être commencé aussi rapidement et sûrement que possible [3,4].
Adapter le traitement au phénotype
Tout traitement allant au-delà du traitement standard doit être adapté au phénotype de l’insuffisance cardiaque. S’il existe des signes de surcharge volumique, les diurétiques de l’anse restent le traitement de référence. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ne sont plus recommandés que si l’IEC ou l’ARNI ne sont pas tolérés. Si la fréquence cardiaque en rythme sinusal reste ≥70 battements/minute malgré le traitement standard, l’utilisation de bloqueurs de canaux If est indiquée [3,4].
Les mêmes critères d’implantation prophylactique (FEVG ≤35% malgré un traitement optimal de 3 mois) restent valables pour les patients HFrEF atteints de cardiomyopathie ischémique. Si les personnes concernées souffrent également de fibrillation auriculaire, il est désormais possible de s’appuyer sur un algorithme de traitement autonome. Il recommande l’anticoagulation pour la prévention des AVC, le traitement des facteurs déclenchants potentiels et l’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque pour tous les patients. Chez les patients hémodynamiquement instables, une cardioversion électrique doit être effectuée en premier lieu pour contrôler le rythme. Chez les patients hémodynamiquement stables, les bêtabloquants, la digoxine/digitoxine ou l’amiodarone doivent être utilisés pour contrôler la fréquence. Si les symptômes ne s’améliorent pas, une ablation des veines pulmonaires doit également être effectuée [3,4].
Afin de réduire le risque d’autres hospitalisations, il convient désormais de contrôler régulièrement les taux de fer. Si un déficit est constaté, l’administration de fer-carboxymaltose par voie i.v. est recommandée pour les patients symptomatiques (FEVG <50%) dont l’hospitalisation récente est liée à une insuffisance cardiaque [3,4].
Littérature :
- Mosterd A, Hoes AW : Epidémiologie clinique de l’insuffisance cardiaque. Heart 2007 ; 93:1137-1146.
- Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al : EURObservational Research Programme : the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2010 ; 12 : 1076-84.
- McDonagh TA, et al. : ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J 2021 ; ehab368.
- www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474 (dernier accès le 17.10.2021)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(10) : 22
