La insuficiencia cardiaca crónica es una de las principales causas de muerte e ingresos hospitalarios en los países industrializados. El pronóstico suele ser malo: aproximadamente la mitad de los afectados mueren en un plazo de cinco años. Eso ya no tiene por qué ser así. Gracias a la mejora de los regímenes de tratamiento y a los nuevos preparados, las posibilidades de una vida más larga son buenas.
La prevalencia de la insuficiencia cardiaca en el mundo occidental es de aproximadamente el 1-2% y aumenta de forma constante con la edad [1]. Los datos del estudio muestran una mortalidad por todas las causas del 17% y una tasa de rehospitalización del 44% en los primeros 12 meses tras la hospitalización [2]. Sin embargo, la mortalidad y la frecuencia de ingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr) se han reducido de forma constante en los últimos tiempos gracias a los nuevos medicamentos y a la aplicación coherente de las recomendaciones de las directrices [3].
La insuficiencia cardiaca se divide en tres formas según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): HFrEF, HFmrEF y HFpEF (Tabla 1) . Todas las formas de insuficiencia cardiaca se caracterizan por un deterioro del volumen sistólico así como del gasto cardiaco. La consecuencia en la IC-FEr es un círculo vicioso de reducción del volumen sistólico, activación de mecanismos estructurales, neurohumorales, celulares y moleculares, sobrecarga de volumen, actividad simpática, remodelación cardiaca así como inflamación y deterioro de la función cardiaca, que debe interrumpirse con la ayuda del tratamiento farmacológico y/o algunos dispositivos. Además de tratar las causas subyacentes -como la revascularización o la cirugía de las válvulas cardiacas- debe realizarse una inhibición neurohumoral mediante inhibidores de la ECA o inhibidores de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) y betabloqueantes. Una nueva recomendación de clase IA es para los inhibidores SGLT2 dapagliflozina o empagliflozina. Se recomiendan para todos los pacientes con IC-FEr, independientemente de si tienen diabetes o no. Cuál de las cuatro sustancias se prescribe primero depende del médico. No obstante, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible y de forma segura [3,4].
Adecuar el tratamiento al fenotipo
El tratamiento más allá de la terapia estándar debe adaptarse al fenotipo particular de insuficiencia cardíaca. Si hay signos de sobrecarga de volumen, los diuréticos de asa siguen siendo la terapia estándar. Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) sólo se recomiendan ahora si no se toleran los IECA o los IRA. Si la frecuencia cardiaca se mantiene ≥70 latidos/minuto en ritmo sinusal a pesar de la terapia estándar, está indicado el uso de bloqueantes de los canales Si [3,4].
Para los pacientes con IC-FEr y miocardiopatía isquémica, siguen aplicándose los mismos criterios para la implantación profiláctica (FEVI ≤35% a pesar de 3 meses de terapia óptima). Si los afectados también padecen fibrilación auricular, ahora puede utilizarse un algoritmo de tratamiento independiente. Recomienda la anticoagulación para la prevención del ictus, el tratamiento de los posibles factores desencadenantes y la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardiaca para todos los pacientes. En pacientes hemodinámicamente inestables, debe realizarse primero una cardioversión eléctrica para controlar el ritmo. En pacientes hemodinámicamente estables, deben utilizarse betabloqueantes, digoxina/digitoxina o amiodarona para el control de la frecuencia. Si los síntomas no mejoran, también debe realizarse una ablación de las venas pulmonares [3,4].
Para reducir el riesgo de nuevas hospitalizaciones, ahora deben comprobarse regularmente los niveles de hierro. Si se identifica un déficit, se recomienda la administración de carboximaltosa de hierro i.v. en pacientes sintomáticos (FEVI <50%) con hospitalización reciente por insuficiencia cardiaca [3,4].
Literatura:
- Mosterd A, Hoes AW: Epidemiología clínica de la insuficiencia cardiaca. Corazón 2007; 93:1137-1146.
- Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al: EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2010; 12: 1076-84.
- McDonagh TA, et al: ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J 2021; ehab368.
- www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474 (fecha de consulta: 17.10.2021)
PRÁCTICA GP 2021; 16(10): 22
