A insuficiência cardíaca crónica é uma das principais causas de morte e internamento hospitalar nos países industrializados. O prognóstico é frequentemente pobre – cerca de metade das pessoas afectadas morrem dentro de cinco anos. Já não tem de ser esse o caso. Graças à melhoria dos regimes de tratamento e às novas preparações, as hipóteses de uma vida mais longa são boas.
A prevalência de insuficiência cardíaca no mundo ocidental é de cerca de 1-2% e aumenta constantemente com a idade [1]. Os dados do estudo mostram uma mortalidade por todas as causas de 17% e uma taxa de rehospitalização de 44% nos primeiros 12 meses após a hospitalização [2]. No entanto, a mortalidade e frequência de internamentos hospitalares em doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (HFrEF) tem sido reduzida de forma constante recentemente, graças a novos medicamentos e à implementação consistente das recomendações das diretrizes [3].
A insuficiência cardíaca é dividida em três formas de acordo com a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE): HFrEF, HFmrEF e HFpEF (Tabela 1) . Todas as formas de insuficiência cardíaca são caracterizadas por uma deterioração do volume do AVC, bem como do débito cardíaco. A consequência em HFrEF é um círculo vicioso de redução do volume do AVC, activação de mecanismos estruturais, neuro-humorais, celulares e moleculares, sobrecarga de volume, actividade simpática, remodelação cardíaca, bem como inflamação e deterioração da função cardíaca, que deve ser interrompida com a ajuda da gestão farmacológica e/ou de alguns dispositivos. Além de tratar as causas subjacentes – tais como a revascularização ou cirurgia das válvulas cardíacas – a inibição neuro-humoral deve ser realizada utilizando inibidores da ECA ou inibidores da neprilysina receptora de angiotensina (ARNI), antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM) e bloqueadores beta. Uma nova recomendação de classe IA é para os inibidores SGLT2 dapagliflozin ou empagliflozin. Estes são recomendados para todos os pacientes com HFrEF – independentemente de os pacientes terem ou não diabetes. Qual das quatro substâncias é prescrita primeiro cabe ao médico. No entanto, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e em segurança [3,4].
Combinar tratamento com fenótipo
O tratamento para além da terapia padrão deve ser adaptado ao fenótipo específico da insuficiência cardíaca. Se houver sinais de sobrecarga de volume, os diuréticos de laço continuam a ser a terapia padrão. Os bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) só são agora recomendados se ACE-I ou ARNI não forem tolerados. Se o ritmo cardíaco permanecer ≥70 bate/minuto em ritmo sinusal apesar da terapia padrão, a utilização de Se bloqueadores de canais é indicada [3,4].
Para pacientes com FCFrEF com cardiomiopatia isquémica, ainda se aplicam os mesmos critérios para o implante profilático (FEVE ≤35% apesar de 3 meses de terapia óptima). Se os doentes também sofrem de fibrilação atrial, pode agora ser utilizado um algoritmo de tratamento autónomo. Recomenda a anticoagulação para a prevenção de AVC, tratamento de possíveis estímulos e optimização da terapia da insuficiência cardíaca para todos os pacientes. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a cardioversão eléctrica deve ser realizada primeiro para controlar o ritmo. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, devem ser utilizados beta-bloqueadores, digoxina/digitoxina ou amiodarona para o controlo da taxa. Se os sintomas não melhorarem, a ablação das veias pulmonares também deve ser realizada [3,4].
Para reduzir o risco de mais hospitalizações, os níveis de ferro devem agora ser verificados regularmente. Se for identificado um défice, recomenda-se a administração de carboximalose de ferro i.v. para doentes sintomáticos (LVEF <50%) com hospitalização recente de insuficiência cardíaca [3,4].
Literatura:
- Mosterd A, Hoes AW: Epidemiologia clínica da insuficiência cardíaca. Coração 2007; 93:1137-1146.
- Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al: EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail 2010; 12: 1076-84.
- McDonagh TA, et al: ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, Eur Heart J 2021; ehab368.
- www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474 (último acesso em 17.10.2021)
PRÁTICA DO GP 2021; 16(10): 22
