"Penser hors de la boîte"

Les maladies rares sont définies en Suisse par une prévalence inférieure à 1/2000**. En dermatologie, il existe plus de 1000 maladies rares de la peau reconnues. Le réseau “RareSkinCH” relie les centres de référence et les associations de patients afin d’améliorer la situation des soins pour les personnes atteintes de maladies rares de la peau.

Le réseau “RareSkinCH” est une commission de la SSMD et fait partie de “Kosek”, le centre national de coordination des maladies rares [1]. “RareSkinCH” encourage la collaboration entre les hôpitaux, les professionnels de la santé et les associations de patients [2]. L’objectif est d’optimiser la prise en charge globale des patients atteints de maladies cutanées rares. Le réseau vise les objectifs suivants :

un diagnostic correct et précoce,
Accès à des examens diagnostiques appropriés,
soins médicaux dans des centres disposant d’une large expertise,
Accès à de nouvelles thérapies, à la rééducation et aux soins de soutien et psychosociaux.

Les principaux groupes de maladies rares de la peau sont les suivants : Les ichtyoses, la kératodermie palmoplantaire, la dysplasie ectodermique, l’épidermolyse bulleuse, les anomalies pigmentaires (par exemple l’albinisme), les anomalies vasculaires (par exemple le lymphœdème), les nævus congénitaux, les maladies du tissu conjonctif, les maladies tumorales rares (par exemple les lymphomes cutanés), certaines maladies auto-immunes, certains syndromes auto-inflammatoires et les réactions cutanées toxiques-immunologiques graves [2].

** OFSP : Concept national des maladies rares. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/
politische-auftragege- und-aktionsplaene/nationales-konzeptseltene-krankheiten.htm, (dernière consultation 05.06.2024).

Exemples tirés de la pratique clinique quotidienne

Le groupe des troubles de la kératinisation est très hétérogène et peut être divisé en une centaine d’affections. Il s’agit notamment des kératoses palmo-plantaires, des ichtyoses et des kératoses qui, contrairement aux kératoses palmo-plantaires, ne se limitent pas exclusivement à la peau de l’aine de la paume des mains et de la plante des pieds et peuvent se présenter sous forme d’hyper- ou de dyskératose. Les érythrokératodermies, qui se caractérisent par des foyers érythémateux et squameux, font également partie des troubles de la kératinisation [3].

Patiente de 32 ans atteinte de kératose palmoplantaire épidermolytique héréditaire : la patiente s’est présentée à la polyclinique avec des plaques hyperkératosiques douloureuses et des rhagades au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds [6]. Les antécédents familiaux étaient positifs. Au niveau palmo-plantaire, les zones exposées à la pression présentaient des hyperkératoses de configuration striée, de couleur jaunâtre à brunâtre. L’analyse génétique a révélé un variant pathogène hétérozygote non décrit auparavant dans l’exon 4 de la desmogléine-1 (DSG1) [c.349C>T, p.(Arg117*)]. L’histopathologie a révélé une orthohyperkératose et une acanthose irrégulière avec un stratum granulosum prononcé ainsi qu’une acantholyse. La microscopie électronique a montré des kératinocytes basaux nettement allongés ainsi que de nombreux tonofilaments. DSG1 est principalement exprimé dans les couches suprabasales de l’épiderme et des muqueuses et est essentiel pour l’adhésion intercellulaire des desmosomes. Des mutations isolées dans DSG1 entraînent une acantholyse avec hyperkératose consécutive sur la paume des mains et la plante des pieds, en particulier sur les zones de stress mécanique. Les options de traitement consistent en une kératolyse non mécanique et un soulagement de la pression. Les rétinoïdes systémiques doivent être utilisés avec prudence dans les kératoses palmoplantaires épidermolytiques, car les symptômes peuvent s’aggraver sous traitement.

Faits importants sur les dermatoses rares

Les dermatoses rares mono- et polygéniques constituent un groupe de maladies essentiel avec plus de 1000 entités [8]. Au cours des deux dernières décennies, leur étude est devenue un axe important de la dermatologie [9].

Plus de 70% des maladies rares sont dues à des défauts génétiques uniques [10,11].

Il y a de plus en plus de registres et de réseaux qui collectent des données sur les patients atteints de maladies rares [8,11]. Au niveau européen, il s’agit par exemple du projet EU Biomed2 Geneskin, d’Orphanet ou de l’ERN Skin (European Reference Network on Rare and Undiagnosed Skin Disorders).

Les génoodermatoses causées par des mutations non sens peuvent aujourd’hui être traitées par des agents inducteurs de lecture comme les aminoglycosides [9]. Les génodermatoses qui, au contraire, sont associées à des variantes de “gain de fonction” peuvent être traitées en bloquant les voies de signalisation activées [8].

Les mucinoses constituent un autre groupe hétérogène de maladies rares. Il s’agit de dermatoses de dépôt dont la caractéristique commune est l’augmentation pathologique de la mucine, un mélange de glycosaminoglycanes acides ressemblant à un gel, dans le tissu conjonctif. La consistance de gel est due à la propriété particulière des glycosaminoglycanes acides de pouvoir lier plus de 1000 fois leur propre poids en eau. Les cinq principales mucinoses sont le myxœdème généralisé, le myxœdème prétibial, le lichen myxoedémateux, la mucinose érythémateuse réticulée et le scléroœdème [4,5].

Patient de 52 ans présentant un scléromyxœdème (syndrome d’Arndt-Gottron) : Le patient s’est présenté en consultation externe pour des papules disséminées depuis un an [7]. Aucune amélioration n’avait été observée lors d’un traitement antérieur à l’acitrétine. Aucune maladie chronique n’était connue. Il n’y avait pas de symptôme B. Le patient a déclaré un abus de nicotine de 30 pack years. Cliniquement, des papules de la taille d’une lentille et d’aspect cireux sont apparues en masse au niveau de la nuque, des faces d’extension des bras et du dos des mains ainsi que des faces d’extension des doigts. Histologiquement, des amas interstitiels de mucine entourés de fibroblastes étaient visibles dans le derme supérieur à profond. De discrets infiltrats lymphocytaires périvasculaires ont été observés. Dans le cadre d’un diagnostic plus approfondi, une gammapathie monoclonale IgG de type lambda a été mise en évidence. D’un point de vue hématologique, il n’y avait pas de nécessité d’agir à cet égard. La radiographie du thorax et l’échographie de l’abdomen n’ont révélé aucune anomalie. Un traitement systémique par isotrétinoïne 20 mg pendant 6 mois a été mis en place. Sous traitement, l’affection locale a progressé, avec une augmentation des lésions cutanées au niveau du tronc et, entre-temps, une atteinte de la glabelle et des sourcils. Il a donc été décidé de mettre en place un traitement par immunoglobulines intraveineuses à raison de 2 g/kg de poids corporel répartis sur 3 jours. Après un seul cycle de traitement, un début de régression des lésions cutanées a été constaté. Le scléromyxœdème d’Arndt-Gottron est une mucinose cutanée caractérisée par des papules sclérodermiformes et généralement associée à une gammapathie monoclonale. Des complications peuvent survenir au niveau du système cardiovasculaire, du tractus gastro-intestinal, des poumons, des reins et du système nerveux central.

Littérature :

Coordination nationale des maladies rares (Kosek), www.kosekschweiz.ch, (dernière consultation 03.06.2024)
«Seltene Hautkrankheiten», www.derma.swiss/patienten/seltene-hautkrankheiten, (dernière consultation 03.06.2024)
«Keratosis palmoplantaris vom Typ Vörner: Klinische und formalgenetische Untersuchungen», https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2000/0196/pdf/dhb.pdf, (dernière consultation 03.06.2024)
Hoffmann JHO, Enk AH: Skleromyxödem. JDDG 2020; 18(12): 1449-1468. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/ddg.14319_g.
Calonje E, et al.: Degenerative and metabolic diseases. In: Calo nje E: McKees’s Pathology of the Skin. 5 ed.: Elsevier, 2020: 621–622.
Koschitzki K-T, et al.: Hereditäre epidermolythische Palmoplantarkeratose (PPK) aufgrund einer Desmoglein-1-Mutation, P077. JDDG 2024; 22, Issue S1: 1–40.
Mann C, Butsch F, Staubach-Renz P: Erfolgreiche Therapie eines Scleromyxoedems mit Intravenösen Immunglobulinen, P074. JDDG 2024; 22, Issue S1: 1–40.
Hohl D: Was verbindet seltene Hautkrankheiten mit unserer täglichen Praxis? Swiss Medical Forum 2023; 23(12): 978–979.
Sprecher E: What do rare and common have in com mon? Br J Dermatol 2022; 187(3): 279–280.
Ferreira CR: The burden of rare diseases. Am J Med Genet A 2019; 179(6): 885–892.
Neuanfang Wakap S, et al.: Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. European Journal of Human Genetics 2020; 28(2): 165–173.