Gestion holistique en tenant compte des comorbidités

Le traitement antirétroviral (ART) a énormément évolué au cours des 40 dernières années. Les données de l’étude “Swiss HIV Cohort Study” montrent que l’espérance de vie des patients séropositifs ne diffère guère aujourd’hui de celle de la population générale. Les thérapies combinées ont été optimisées non seulement en ce qui concerne la composition des substances actives, mais aussi la forme d’administration. Néanmoins, les questions de multimorbidité et de polypharmacie sont toujours d’actualité. De nouvelles études intéressantes ont été réalisées à ce sujet.

Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) a été décrit en 1981 comme une maladie émergente d’étiologie inconnue sur la base de ses caractéristiques cliniques et immunologiques. En 1983, le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) a été identifié et décrit pour la première fois comme l’agent pathogène de la maladie d’immunodéficience. Actuellement, on estime qu’environ 39 millions de personnes dans le monde vivent avec le VIH ou le sida. Plus de 95% des personnes infectées par le VIH vivent dans des pays en développement et la moitié des adultes touchés sont des femmes. En Suisse, il y a environ 17 500 personnes infectées par le VIH [1]. En 2022, il y a eu 371 nouvelles infections au VIH dans notre pays, dont 45% étaient des HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes), a indiqué le professeur Gilles Wandeler, médecin-chef de la clinique universitaire d’infectiologie de l’Hôpital de l’Île à Berne . Outre les hommes ayant des relations sexuelles avec des personnes du même sexe, les personnes originaires de régions à forte prévalence et les personnes consommant des drogues par voie intraveineuse font partie des groupes de population présentant un risque d’infection particulièrement élevé. Le VIH se transmet par le sang et d’autres fluides corporels infectieux tels que le sperme, les sécrétions vaginales et le film liquide sur la muqueuse intestinale. Les contacts sexuels non protégés constituent le mode de transmission le plus fréquent. Le virus IH détruit certaines cellules du système immunitaire et affaiblit ainsi progressivement les défenses de l’organisme. En l’absence de traitement, la contamination par le VIH évolue typiquement en trois étapes jusqu’à l’apparition du sida. Au cours de la première phase, après la contamination, les symptômes ressemblent à ceux d’un rhume ou d’une grippe. Au cours de la deuxième phase, dont la durée peut varier considérablement d’une personne à l’autre, le système immunitaire s’affaiblit progressivement. Après des mois, voire des années, la maladie passe à la troisième phase, au cours de laquelle le sida se manifeste. Aujourd’hui, grâce aux médicaments antiviraux, ce stade est rarement observé. Il est important de détecter l’infection par le VIH à temps pour éviter le développement du sida (encadré).

Tests rapides de dépistage du VIH de quatrième génération
Après une infection, les anticorps anti-VIH se forment généralement dans les 2 à 3 semaines et peuvent être détectés par les tests. Dans certains cas, cela peut toutefois prendre un peu plus de temps. Auparavant, on estimait qu’il fallait 12 semaines pour exclure l’infection avec certitude.

Test rapide de dépistage du VIH : Les tests rapides modernes de dépistage du VIH de quatrième génération permettent de détecter non seulement les anticorps mais aussi l’antigène du VIH, ce qui permet de poser le diagnostic avec suffisamment de certitude au stade précoce de l’infection. Pour le test rapide, il suffit de prélever une goutte de sang au bout du doigt et de l’appliquer sur une bandelette de test. Le résultat peut être lu après environ 15 minutes.

Autotests VIH : les autotests en vente libre, que l’on peut acheter en pharmacie, en droguerie ou sur Internet, ont généralement une fenêtre diagnostique de 3 mois. Cela signifie que ce n’est que 12 semaines après une éventuelle contamination que les anticorps peuvent être détectés de manière fiable ou qu’un résultat de test négatif est significatif. Ces tests sont des systèmes de dépistage de troisième génération qui ne peuvent pas détecter l’antigène du VIH.

Test de laboratoire VIH : dans certaines conditions, un test rapide n’est pas approprié. Par exemple, en présence de symptômes de primo-infection au VIH. Dans de tels cas, il est recommandé d’effectuer un test de laboratoire régulier sur la base d’un échantillon de sang veineux.

d’après [9]

La “tablette unique” a considérablement simplifié le traitement

L’introduction sur le marché des trithérapies en 1996 a constitué une étape importante. Cela a permis d’obtenir une bien meilleure réponse thérapeutique que sous les monothérapies, mais il fallait prendre plusieurs comprimés par jour et les taux d’effets secondaires étaient relativement élevés. “Cela s’est beaucoup amélioré au fil des ans”, a déclaré le conférencier [2]. Depuis 2013 environ, des régimes à un seul comprimé sont disponibles ; pour de nombreux patients, un seul comprimé par jour suffit. En ce qui concerne les substances actives disponibles pour le traitement antirétroviral (TAR), le lancement des inhibiteurs d’intégrase a constitué un grand progrès [2]. Interrogé sur les principaux effets d’un TAR, le professeur Wandeler a déclaré : “La charge virale est supprimée et les cellules CD-4 se rétablissent” [2]. Concrètement, l’objectif du traitement antirétroviral est la suppression durable de la charge virale IH dans le sang. L’ARN viral doit être inférieur au seuil de détection (<50 copies/ml). Dans l’état actuel des connaissances, le TAR est une stratégie thérapeutique à vie qui doit être prise sans interruption.

Régimes modernes “2-drug” également disponibles sous forme de seringue à dépôt

Des bithérapies (“2-drug-regimen”, DR) sont désormais disponibles sur le marché. Juluca® est une combinaison de dolutégravir (inhibiteur d’intégrase) et de rilpivirine (inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse, NNRTI) [3]. Les données disponibles ont montré que l’association dolutégravir et rilpivirine n’était pas inférieure à une triple association classique [4]. Juluca® est autorisé pour les personnes infectées par le VIH qui sont restées en dessous du seuil de détection (50 copies/ml) pendant au moins six mois avec une triple combinaison [3]. Dans le cas d’une autre combinaison double, dolutégravir et lamivudine (Dovato®) – un inhibiteur d’intégrase avec un inhibiteur nucléosidique/nucléotidique de la transcriptase inverse (NRTI) – les études ont également été conçues pour les personnes non traitées auparavant [4]. Dans ce groupe également, le traitement avec deux substances seulement s’est avéré efficace. De plus, la combinaison de deux injections à libération prolongée est désormais autorisée : L’une avec du cabotegravir (Vocabria®), l’autre avec de la rilpivirine (Rekambys®) [3]. Les deux sont injectés par voie intramusculaire au même moment et agissent ensuite pendant deux mois. Au lieu d’une prise quotidienne de comprimés, il ne faut donc plus respecter que six dates d’injection par an. Peut-être que dans quelques années, seules deux injections par an seront nécessaires, ce qui serait très intéressant pour les personnes concernées, selon le conférencier [3].

Chez les personnes confrontées à des risques d’infection répétés, la prise prophylactique de certains médicaments anti-VIH est une stratégie importante pour réduire le risque d’infection par le VIH. En Europe, la combinaison ténofovir + emtricitabine est autorisée pour la prophylaxie pré-exposition au VIH (PPREVIH) . Il s’agit de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse. Les groupes à risque doivent être informés de l’option de la PrEP-VIH.

Les personnes infectées par le VIH présentent un risque cardiovasculaire accru

La “Swiss HIV Cohort Study” contient des données sur un total d’environ 20’000 participants. Les analyses montrent que l’espérance de vie des personnes infectées par le VIH s’est améliorée au fil des ans et se rapproche de celle de la population générale [5]. Les différences sont principalement dues aux comorbidités et aux facteurs socio-économiques, a expliqué le professeur Wandeler [2]. Aujourd’hui, plus de la moitié des personnes infectées par le VIH en Suisse ont plus de 50 ans. Avec l’augmentation de l’âge moyen, les taux de multimorbidité ont également augmenté [6]. Une analyse publiée en 2022, basée sur les données de la Swiss HIV-Cohort Study et de l’étude CoLaus**, a montré que le risque cardiovasculaire des personnes vivant avec le VIH était nettement plus élevé (figure 1) [7]. “Le traitement anti-VIH mais aussi l’infection par le VIH et les comorbidités font que le risque cardiovasculaire est plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH”, a expliqué l’intervenant, précisant que les processus inflammatoires chroniques associés au VIH et les effets secondaires du TAR étaient des explications possibles.

** Étude CoLaus = la Cohorte Lausannoise (CoLaus) représente la population générale

Il est bien connu que la multimorbidité entraîne la polypharmacie. “La polypharmacie est un sujet très important chez nous”, reconnaît le professeur Wandeler. Dans ce contexte, il attire l’attention sur un site Internet que l’on peut consulter pour vérifier les interactions entre les substances actives : www.hiv-drug-interactions.org. Cela est très utile dans la pratique quotidienne, par exemple lorsqu’il s’agit de savoir s’il faut prescrire une statine ou un antihypertenseur à une personne infectée par le VIH, et lequel.

“Environ la moitié de nos patients sont en surpoids ou obèses”, a déclaré l’orateur. Le lien entre le surpoids et l’obésité était déjà un sujet de préoccupation avant l’introduction du TAR, mais il s’est accentué depuis. Les inhibiteurs d’intégrase sont des substances très importantes pour le TAR. Mais une étude publiée en 2017 par Norwood et al. a montré que les adultes infectés par le VIH ont pris significativement plus de poids que ceux qui ont continué à prendre de l’EFV/TDF/FTC après être passés d’un régime quotidien d’EFV/TDF/FTC à dose fixe à un régime à base d’inhibiteurs d’intégrase (INSTI^&). La prise de poids la plus importante a été observée chez les patients qui sont passés au DTG/ABC/3T.

^& INSTI=Inhibiteur de transfert de brin d’intégrase

Dans une étude prospective de Bannister et al. portant sur 6721 patients adultes atteints du VIH ayant commencé un nouveau traitement antirétroviral entre 2010 et 2019, la proportion de personnes en surpoids a augmenté de 8,2% et celle des personnes obèses de 4,8% au cours de la période de suivi médiane de 4,4 ans [IQR 2,6–6,7]). Par rapport à un IMC stable, une augmentation de >1 ^kg/m2 était associée à un risque accru de diabète sucré.

Une étude de Grinspoon et al. publiée en 2023 montre que les statines peuvent être une comédication à prendre en compte. [8]. 7769 patients infectés par le VIH présentant un risque faible à modéré de maladie cardiovasculaire et recevant un TAR ont été randomisés dans un bras pitavastatine (dose de 4 mg) et dans un bras placebo. L’incidence d’un événement cardiovasculaire indésirable grave était significativement plus faible sous traitement par statine que sous placebo : 4,81 pour 1000 personnes-années dans le groupe pitavastatine et 7,32 pour 1000 personnes-années dans le groupe placebo (hazard ratio 0,65 ; IC à 95% : 0,48-0,90 ; p=0,002).

Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM

Littérature :

Robert Koch Institute : RKI-Ratgeber : HIV-Infektion/AIDS, www. rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HIV_AIDS.html(dernier appel 02.07.2024)
Office fédéral de la santé publique (OFSP) : Sida www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/aids.html,(dernière consultation 01.07.2024).
“Dr. med. Gilles Wandeler, Congrès de printemps de la SSMI, 29-31.05.2024.
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 01.07 2024).
“Traitement du VIH : nouvelles approches et développements”, 28.02.2024, https://magazin.hiv/magazin/hiv-therapie-neue-ansaetze-und-entwicklungen,(dernière consultation 01.07 2024).
Gueler A, et al.: Swiss HIV Cohort Study, Swiss National Cohort. Life expectancy in HIV-positive persons in Switzerland: matched comparison with general population. AIDS 2017; 31(3): 427–436.
Schouten J, et al.: AGEhIV Cohort Study Group. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEhIV cohort study. Clin Infect Dis 2014; 59(12): 1787–1797.
Delabays B, et al.: Cardiovascular risk assessment in people living with HIV compared to the general population. Eur J Prev Cardiol 2022; 29(4): 689–699.
Grinspoon SK, et al.; REPRIEVE Investigators. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med 2023; 389(8): 687–699.
Hôpital cantonal de Saint-Gall : Test rapide VIH, www.kssg.ch/infekt/leistungsangebot/hiv-schnelltest-0,(dernière consultation 01.07 2024).