Gestione olistica con vista sulle comorbidità

La terapia antiretrovirale (ART) si è sviluppata enormemente negli ultimi 40 anni. I dati dello “Swiss HIV Cohort Study” mostrano che l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da HIV oggi non differisce quasi da quella della popolazione generale. Le terapie combinate sono state ottimizzate non solo in termini di composizione dei principi attivi, ma anche in termini di forma di dosaggio. Tuttavia, i temi della multimorbilità e della polifarmacia sono ancora molto attuali. Ci sono nuovi studi interessanti al riguardo.

L’AIDS (Sindrome da Immunodeficienza Acquisita) è stato descritto nel 1981, sulla base di caratteristiche cliniche e immunologiche, come una malattia emergente di eziologia sconosciuta. Nel 1983, l’HIV (Human Immunodeficiency Virus) è stato riconosciuto e descritto per la prima volta come l’agente causale della malattia da immunodeficienza. Si stima che circa 39 milioni di persone in tutto il mondo siano attualmente affette da HIV o AIDS. Oltre il 95% di tutte le persone infettate dall’HIV vive nei Paesi in via di sviluppo e la metà degli adulti colpiti sono donne. In Svizzera, ci sono circa 17.500 persone infettate dall’HIV [1]. Nel 2022, ci sono state 371 nuove infezioni da HIV in questo Paese, il 45% delle quali riguardava MSM (uomini che fanno sesso con uomini), ha riferito il Prof. Dr. Gilles Wandeler, Primario della Clinica Universitaria di Infettivologia, Inselspital Bern. Oltre agli uomini con contatti sessuali omosessuali, le persone provenienti da regioni ad alta prevalenza e le persone che fanno uso di droghe per via endovenosa sono tra i gruppi di popolazione con un rischio particolarmente elevato di infezione. L’HIV si trasmette attraverso il sangue e altri fluidi corporei infettivi come lo sperma, le secrezioni vaginali e la pellicola fluida sulla mucosa intestinale. La via di trasmissione più comune è il contatto sessuale non protetto. Il virus HI distrugge alcune cellule del sistema immunitario, indebolendo sempre più le difese dell’organismo. Se non viene trattata, un’infezione da HIV progredisce in genere in tre fasi, fino alla comparsa dell’AIDS. Nella prima fase dopo l’infezione, si manifestano sintomi simili a quelli di un raffreddore o di un’influenza. Nella seconda fase, che può variare molto da persona a persona, il sistema immunitario si indebolisce sempre di più. Dopo mesi o talvolta anni, la malattia entra nella terza fase, in cui compare il quadro clinico vero e proprio dell’AIDS. Oggi, grazie ai farmaci antivirali, questa fase si osserva raramente. La diagnosi precoce di un’infezione da HIV è importante per prevenire lo sviluppo dell’AIDS (riquadro).

Test rapidi HIV di quarta generazione Dopo un’infezione, gli anticorpi contro l’HIV si formano solitamente entro 2 o 3 settimane, e possono essere rilevati con i test. In alcuni casi, tuttavia, può essere necessario un po’ più di tempo. In passato, si riteneva che fossero necessarie 12 settimane prima di poter escludere l’infezione in modo affidabile.

Test rapido HIV: I moderni test rapidi per l’HIV di quarta generazione possono essere utilizzati per rilevare gli anticorpi oltre all’antigene dell’HIV, consentendo di effettuare una diagnosi con sufficiente certezza in una fase iniziale dell’infezione. Per il test rapido è sufficiente una goccia di sangue dal polpastrello applicata a una striscia reattiva. Il risultato può essere letto dopo circa 15 minuti.

Autotest HIV: gli autotest da banco, che possono essere acquistati in farmacia, nelle drogherie o online, hanno generalmente una finestra diagnostica di 3 mesi. Ciò significa che gli anticorpi possono essere rilevati in modo affidabile solo 12 settimane dopo una possibile infezione o un risultato negativo del test è significativo. Questi test sono sistemi di terza generazione che non sono in grado di riconoscere gli antigeni dell’HIV.

Test di laboratorio HIV: in alcune circostanze, un test rapido non è adatto. Ad esempio, in presenza di sintomi di un’infezione primaria da HIV. In questi casi, si raccomanda un normale test di laboratorio basato su un campione di sangue venoso.

secondo [9]

La “compressa singola” ha semplificato notevolmente la terapia

Il lancio sul mercato delle terapie triple nel 1996 ha rappresentato una pietra miliare. Questa ha ottenuto una risposta terapeutica molto migliore rispetto alle monoterapie, ma era necessario assumere diverse compresse al giorno e i tassi di effetti collaterali erano relativamente elevati. “Questo aspetto è migliorato notevolmente nel corso degli anni”, ha detto il relatore [2]. I regimi a compressa singola sono disponibili dal 2013 circa; per molti pazienti, una compressa al giorno è sufficiente. In termini di principi attivi disponibili per la terapia antiretrovirale (ART), il lancio degli inibitori dell’integrasi ha rappresentato un importante passo avanti [2]. Alla domanda su quali siano gli effetti più importanti della ART, il Prof. Wandeler ha spiegato: “La carica virale viene soppressa e le cellule CD-4 si riprendono” [2]. Nello specifico, l’obiettivo della terapia antiretrovirale è la soppressione permanente della carica virale HI nel sangue. L’RNA virale deve essere inferiore al limite di rilevazione (<50 copie/ml). In base alle conoscenze attuali, la ART è una strategia terapeutica che dura tutta la vita e che deve essere assunta senza interruzioni.

I moderni regimi “a 2 farmaci” sono disponibili anche come siringa depot

Oggi sono disponibili sul mercato anche terapie doppie (“regimi a due farmaci”, DR). Juluca® è una combinazione a due farmaci di dolutegravir (inibitore dell’integrasi) e rilpivirina (inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa, NNRTI) [3]. I dati hanno dimostrato che la combinazione di dolutegravir e rilpivirina non era inferiore alla classica combinazione tripla [4]. Juluca® è approvato per le persone con infezione da HIV che sono rimaste al di sotto del limite di rilevazione (50 copie/ml) per almeno sei mesi con una combinazione tripla [3]. Anche per un’altra doppia combinazione, dolutegravir e lamivudina (Dovato®) – un inibitore dell’integrasi con un inibitore della trascrittasi inversa nucleosidica/nucleotidica (NRTI) – gli studi sono stati concepiti per persone precedentemente non trattate [4]. Il trattamento con due soli principi attivi si è rivelato efficace anche in questo gruppo. Nel frattempo, è stata autorizzata anche una combinazione di due iniezioni depot: Una con cabotegravir (Vocabria®), l’altra con rilpivirina (Rekambys®) [3]. Entrambi vengono iniettati per via intramuscolare nello stesso momento e sono efficaci per due mesi. Ciò significa che, invece di assumere compresse ogni giorno, è necessario rispettare solo sei appuntamenti di iniezione all’anno. Forse tra qualche anno saranno necessarie solo due iniezioni all’anno, il che sarebbe molto interessante per le persone colpite, secondo il relatore [3].

Per le persone ripetutamente esposte al rischio di infezione, l’uso profilattico di alcuni farmaci anti-HIV è una strategia importante per ridurre il rischio di infezione da HIV. In Europa, la combinazione di tenofovir + emtricitabina è autorizzata per la profilassi pre-esposizione all’HIV (HIV-PrPEP). Questi principi attivi sono due inibitori della trascrittasi inversa. I gruppi a rischio devono essere informati sull’opzione dell’HIV-PrPEP.

Le persone con infezione da HIV presentano un aumento del rischio cardiovascolare

Lo “Swiss HIV Cohort Study” contiene i dati di un totale di circa 20.000 partecipanti. Le analisi mostrano che l’aspettativa di vita delle persone con infezione da HIV è migliorata nel corso degli anni e si sta avvicinando a quella della popolazione generale [5]. Le differenze sono dovute principalmente alle comorbidità e ai fattori socio-economici, ha spiegato il Prof. Wandeler [2]. Oggi, più della metà delle persone infette da HIV in Svizzera ha più di 50 anni. Con l’aumento dell’età media, sono aumentati anche i tassi di multimorbilità [6]. Un’analisi pubblicata nel 2022, basata sui dati dello Swiss HIV Cohort Study e dello studio CoLaus**, ha mostrato che il rischio cardiovascolare delle persone con HIV è significativamente aumentato (Fig. 1) [7]. “La terapia con l’HIV, così come l’infezione da HIV e le comorbidità, portano ad un aumento del rischio cardiovascolare nelle persone con HIV”, ha spiegato il relatore, aggiungendo che i processi infiammatori cronici associati all’HIV e gli effetti collaterali della ART sono possibili spiegazioni per questo.

** Studio CoLaus = Il Cohorte Lausannoise (CoLaus) rappresenta la popolazione generale.

È noto che la multimorbilità comporta la polifarmacia. “La polifarmacia è un argomento molto importante per noi”, ha ammesso il Prof. Wandeler. In questo contesto, ha sottolineato un sito web che può essere consultato per verificare le interazioni tra i principi attivi: www.hiv-drug-interactions.org. Questo è molto utile nella pratica quotidiana, ad esempio quando si tratta di stabilire se o quale statina o antipertensivo debba essere prescritto a una persona infetta da HIV.

“Circa la metà dei nostri pazienti è in sovrappeso o obesa”, ha riferito il relatore. Il legame tra sovrappeso e obesità era già un problema prima dell’introduzione della ART, ma ora si è accentuato. Gli inibitori dell’integrasi sono sostanze molto importanti per la ART. Tuttavia, uno studio pubblicato nel 2017 da Norwood et al. pubblicato nel 2017, ha dimostrato che i pazienti adulti con infezione da HIV hanno guadagnato significativamente più peso dopo essere passati da EFV/TDF/FTC a dose fissa giornaliera a un regime basato su un inibitore dell’integrasi (INSTI^&), rispetto a coloro che hanno continuato ad assumere EFV/TDF/FTC. Questo aumento di peso è stato più pronunciato nei pazienti che sono passati a DTG/ABC/3T.

^& INSTI=Inibitore del trasferimento del filamento dell’integrasi

[IQR 2,6–6,7]Uno studio prospettico di Bannister et al., che ha incluso 6721 pazienti adulti affetti da HIV che hanno iniziato una nuova terapia antiretrovirale tra il 2010 e il 2019, ha mostrato che durante il periodo di follow-up mediano di 4,4 anni), la percentuale di persone in sovrappeso è aumentata dell’8,2% e la percentuale di persone obese del 4,8%. >Rispetto a un IMC stabile, un aumento di 1^kg/m2 è stato associato a un aumento del rischio di diabete mellito.

Uno studio pubblicato nel 2023 da Grinspoon et al. dimostra che le statine possono essere un farmaco da prendere in considerazione. [8]. 7769 pazienti con infezione da HIV con un rischio di malattia cardiovascolare da basso a moderato, che ricevevano l’ART, sono stati randomizzati a un braccio di pitavastatina (dose di 4 mg) e a un braccio di placebo. L’incidenza di un evento cardiovascolare avverso grave era significativamente più bassa con la terapia con statine rispetto al placebo: 4,81 per 1000 anni-persona nel gruppo pitavastatina e 7,32 per 1000 anni-persona nel gruppo placebo (hazard ratio 0,65; 95% CI: 0,48-0,90; p=0,002).

Congresso: Congresso di primavera della SGAIM

Letteratura:

Istituto Robert Koch: Guida RKI: Infezione da HIV/AIDS, www. rki.de/IT/Content/Infect/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HIV_AIDS.html(ultima chiamata 02.07.2024)
Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP): Aids www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/aids.html,(ultimo accesso 01.07.2024).
“L’HIV per gli internisti generali”, Prof. Dr. Gilles Wandeler, Congresso di primavera della SGAIM, 29-31 maggio 2024.
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 01.07 2024).
“Terapia dell’HIV: nuovi approcci e sviluppi”, 28/02/2024, https://magazin.hiv/magazin/hiv-therapie-neue-ansaetze-und-entwicklungen,(ultimo accesso 01/07/2024).
Gueler A, et al: Swiss HIV Cohort Study, Swiss National Cohort. Aspettativa di vita nelle persone sieropositive in Svizzera: confronto abbinato con la popolazione generale. AIDS 2017; 31(3): 427-436.
Schouten J, et al.: AGEhIV Cohort Study Group. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEhIV cohort study. Clin Infect Dis 2014; 59(12): 1787–1797.
Delabays B, et al.: Cardiovascular risk assessment in people living with HIV compared to the general population. Eur J Prev Cardiol 2022; 29(4): 689–699.
Grinspoon SK, et al.; REPRIEVE Investigators. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med 2023; 389(8): 687–699.
Ospedale cantonale di San Gallo: Test rapido HIV, www.kssg.ch/infekt/leistungsangebot/hiv-schnelltest-0,(ultimo accesso 01.07 2024).