Gestión holística con vistas a las comorbilidades

La terapia antirretrovírica (TAR) se ha desarrollado enormemente en los últimos 40 años. Los datos del “Swiss HIV Cohort Study” muestran que la esperanza de vida de los pacientes con VIH apenas difiere hoy de la de la población general. Las terapias combinadas se han optimizado no sólo en cuanto a la composición de los principios activos, sino también en cuanto a la forma de dosificación. Sin embargo, los temas de la multimorbilidad y la polifarmacia siguen siendo de gran actualidad hoy en día. Hay nuevos estudios interesantes al respecto.

El SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) se describió en 1981 sobre la base de características clínicas e inmunológicas como una enfermedad emergente de etiología desconocida. En 1983, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) fue reconocido y descrito por primera vez como el agente causante de la enfermedad de inmunodeficiencia. Se calcula que en la actualidad unos 39 millones de personas en todo el mundo viven con el VIH o el SIDA. Más del 95% de las personas infectadas por el VIH viven en países en desarrollo y la mitad de los adultos afectados son mujeres. En Suiza, hay unas 17.500 personas infectadas por el VIH [1]. En 2022, se produjeron 371 nuevas infecciones por el VIH en este país, de las cuales el 45% eran HSH (hombres que practican sexo con hombres), informó el Prof. Dr. Gilles Wandeler, Médico Jefe de la Clínica Universitaria de Infectología del Inselspital de Berna . Además de los hombres con contactos sexuales del mismo sexo, las personas procedentes de regiones de alta prevalencia y las que consumen drogas intravenosas se encuentran entre los grupos de población con un riesgo de infección especialmente elevado. El VIH se transmite a través de la sangre y otros fluidos corporales infecciosos como el semen, las secreciones vaginales y la película de fluido de la mucosa intestinal. La vía de transmisión más común es el contacto sexual sin protección. El virus de la IH destruye ciertas células del sistema inmunitario, lo que debilita cada vez más las defensas del organismo. Si no se trata, una infección por el VIH suele progresar en tres fases hasta la aparición del SIDA. En la primera fase tras la infección, aparecen síntomas similares a los de un resfriado o una gripe. En la segunda fase, que puede variar mucho de una persona a otra, el sistema inmunitario se debilita cada vez más. Después de meses o a veces años, la enfermedad entra en la tercera fase, en la que aparece el cuadro clínico propiamente dicho del SIDA. Hoy en día, gracias a los medicamentos antivirales, esta fase rara vez se observa. La detección precoz de una infección por VIH es importante para prevenir el desarrollo del SIDA (recuadro).

Pruebas rápidas del VIH de cuarta generación Tras una infección, suelen formarse anticuerpos contra el VIH en un plazo de 2 a 3 semanas, que pueden detectarse con las pruebas. En algunos casos, sin embargo, esto puede llevar algo más de tiempo. En el pasado, se suponía que se necesitaban 12 semanas antes de poder descartar la infección de forma fiable.

Prueba rápida del VIH: Las modernas pruebas rápidas del VIH de cuarta generación pueden utilizarse para detectar anticuerpos además del antígeno del VIH, lo que permite realizar un diagnóstico con suficiente certeza en una fase temprana de la infección. Una gota de sangre de la yema del dedo aplicada a una tira reactiva es suficiente para la prueba rápida. El resultado puede leerse transcurridos unos 15 minutos.

Autopruebas del VIH: Las autopruebas de venta libre, que pueden adquirirse en farmacias, droguerías o en línea, suelen tener una ventana de diagnóstico de 3 meses. Esto significa que los anticuerpos sólo pueden detectarse de forma fiable 12 semanas después de una posible infección o de que el resultado negativo de la prueba sea significativo. Estas pruebas son sistemas de pruebas de tercera generación que no pueden reconocer los antígenos del VIH.

Prueba de laboratorio del VIH: En determinadas circunstancias, una prueba rápida no es adecuada. Por ejemplo, en presencia de síntomas de una infección primaria por el VIH. En tales casos, se recomienda una prueba de laboratorio regular basada en una muestra de sangre venosa.

según [9]

“Un solo comprimido” simplificó considerablemente la terapia

El lanzamiento al mercado de las terapias triples en 1996 supuso un hito. Con ellas se conseguía una respuesta al tratamiento mucho mejor que con las monoterapias, pero había que tomar varios comprimidos al día y las tasas de efectos secundarios eran relativamente altas. “Esto ha mejorado mucho a lo largo de los años”, afirmó el ponente [2]. Los regímenes de un solo comprimido están disponibles desde 2013 aproximadamente; para muchos pacientes, un comprimido al día es suficiente. En cuanto a los principios activos disponibles para la terapia antirretrovírica (TAR), el lanzamiento de los inhibidores de la integrasa supuso un gran avance [2]. A la pregunta de cuáles son los efectos más importantes de la TAR, el profesor Wandeler explicó: “Se suprime la carga viral y se recuperan las células CD-4” [2]. En concreto, el objetivo de la terapia antirretrovírica es la supresión permanente de la carga viral del VIH en la sangre. El ARN viral debe estar por debajo del límite de detección (<50 copias/ml). Según los conocimientos actuales, la terapia antirretrovírica es una estrategia terapéutica de por vida que debe tomarse sin interrupción.

Regímenes modernos de “2 fármacos” también disponibles como jeringa de depósito

Actualmente también se comercializan terapias duales (“regímenes de 2 fármacos”, DR). Juluca® es una combinación de dos fármacos, dolutegravir (inhibidor de la integrasa) y rilpivirina (inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa, ITINN) [3]. Los datos mostraron que la combinación de dolutegravir y rilpivirina no era inferior a una combinación triple clásica [4]. Juluca® está aprobado para las personas infectadas por el VIH que hayan estado por debajo del límite de detección (50 copias/ml) durante al menos seis meses con una combinación triple [3]. En el caso de otra combinación doble, dolutegravir y lamivudina (Dovato®) -un inhibidor de la integrasa con un inhibidor nucleósido/nucleótido de la transcriptasa inversa (ITIN)-, los estudios también se diseñaron para personas no tratadas previamente [4]. El tratamiento con sólo dos principios activos también dio buenos resultados en este grupo. Entretanto, también se ha autorizado una combinación de dos inyecciones de depósito: Una con cabotegravir (Vocabria®) y la otra con rilpivirina (Rekambys®) [3]. Ambas se inyectan por vía intramuscular al mismo tiempo y son eficaces durante dos meses. Esto significa que en lugar de tomar comprimidos todos los días, sólo hay que acudir a seis citas de inyección al año. Quizá dentro de unos años sólo sean necesarias dos inyecciones al año, lo que sería muy atractivo para los afectados, según el ponente [3].

Para las personas que se exponen repetidamente al riesgo de infección, el uso profiláctico de ciertos medicamentos contra el VIH es una estrategia importante para reducir el riesgo de infección por el VIH. En Europa, la combinación de tenofovir + emtricitabina está autorizada para la profilaxis preexposición al VIH (PPrEVIH) . Estos principios activos son dos inhibidores de la transcriptasa inversa. Los grupos de riesgo deben ser informados sobre la opción de la profilaxis preexposición al VIH.

Las personas infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo cardiovascular

El “Estudio suizo de cohortes del VIH” contiene datos de un total de unos 20.000 participantes. Los análisis muestran que la esperanza de vida de las personas infectadas por el VIH ha mejorado con los años y se acerca a la de la población general [5]. Las diferencias se deben principalmente a las comorbilidades y a factores socioeconómicos, explicó el profesor Wandeler [2]. En la actualidad, más de la mitad de las personas infectadas por el VIH en Suiza tienen más de 50 años. A medida que ha aumentado la edad media, también lo han hecho las tasas de multimorbilidad [6]. Un análisis publicado en 2022 basado en los datos del Estudio suizo de cohortes sobre el VIH y el estudio CoLaus** demostró que el riesgo cardiovascular de las personas con VIH aumenta significativamente (Fig. 1) [7]. “La terapia antirretrovírica, así como la infección por el VIH y las comorbilidades, conducen a un mayor riesgo cardiovascular en las personas con VIH”, explicó el ponente, añadiendo que los procesos inflamatorios crónicos asociados al VIH y los efectos secundarios de la terapia antirretrovírica son posibles explicaciones para ello.

** Estudio CoLaus = La Cohorte Lausannoise (CoLaus) representa a la población general

Se sabe que la multimorbilidad da lugar a la polifarmacia. “La polifarmacia es un tema muy importante para nosotros”, admitió el profesor Wandeler. En este contexto, señaló una página web que puede consultarse para comprobar las interacciones entre principios activos: www.hiv-drug-interactions.org. Esto resulta muy útil en la práctica diaria, por ejemplo cuando se trata de decidir qué estatina o antihipertensivo debe recetarse a una persona infectada por el VIH.

“Alrededor de la mitad de nuestros pacientes tienen sobrepeso o son obesos”, informó el ponente. La relación entre el sobrepeso y la obesidad ya era un problema antes de la introducción del TAR, pero ahora se ha acentuado. Los inhibidores de la integrasa son sustancias muy importantes para el TAR. Sin embargo, un estudio publicado en 2017 por Norwood et al. publicado en 2017, demostró que los pacientes adultos infectados por el VIH ganaron significativamente más peso tras cambiar de la dosis fija diaria de EFV/TDF/FTC a un régimen basado en un inhibidor de la integrasa (INSTI^&) que los que siguieron tomando EFV/TDF/FTC. Este aumento de peso fue más pronunciado en los pacientes que cambiaron a DTG/ABC/3T.

^& INSTI=Inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa

[IQR 2,6–6,7]Un estudio prospectivo de Bannister et al., que incluyó a 6721 pacientes adultos con VIH que iniciaron una nueva terapia antirretrovírica entre 2010 y 2019, mostró que durante la mediana del periodo de seguimiento de 4,4 años ), la proporción de personas con sobrepeso aumentó un 8,2% y la de personas obesas un 4,8%. >En comparación con un IMC estable, un aumento de 1^kg/m2 se asoció a un mayor riesgo de diabetes mellitus.

Un estudio publicado en 2023 por Grinspoon et al. muestra que las estatinas pueden ser un medicamento a tener en cuenta. [8]. 7769 pacientes infectados por el VIH con un riesgo de enfermedad cardiovascular de bajo a moderado que recibían TAR se asignaron aleatoriamente a un brazo de pitavastatina (dosis de 4 mg) y a un brazo de placebo. La incidencia de un acontecimiento cardiovascular adverso grave fue significativamente menor con el tratamiento con estatinas que con placebo: 4,81 por 1.000 personas-año en el grupo de pitavastatina y 7,32 por 1.000 personas-año en el grupo de placebo (cociente de riesgos 0,65; IC 95%: 0,48-0,90; p=0,002).

Congreso: Congreso de primavera de la SGAIM

Literatura:

Instituto Robert Koch: Guía RKI: Infección por VIH/SIDA, www. rki.de/EN/Content/Infect/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HIV_AIDS.html(última llamada 02.07.2024)
Oficina Federal de Salud Pública (OFSP): Sida www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/aids.html,(última consulta: 01.07.2024).
“VIH para internistas generales”, Prof. Dr. Gilles Wandeler, Congreso de Primavera de la SGAIM, 29-31 de mayo de 2024.
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 01.07 2024).
“Terapia del VIH: nuevos enfoques y avances”, 28/02/2024, https://magazin.hiv/magazin/hiv-therapie-neue-ansaetze-und-entwicklungen,(última consulta: 01/07/2024).
Gueler A, et al: Estudio de cohorte suizo sobre el VIH, Cohorte nacional suiza. Esperanza de vida en personas seropositivas en Suiza: comparación emparejada con la población general. AIDS 2017; 31(3): 427-436.
Schouten J, et al: Grupo de estudio de cohortes AGEhIV. Comparación transversal de la prevalencia de comorbilidades asociadas a la edad y sus factores de riesgo entre personas infectadas y no infectadas por el VIH: el estudio de cohortes AGEhIV. Clin Infect Dis 2014; 59(12): 1787-1797.
Delabays B, et al: Evaluación del riesgo cardiovascular en personas que viven con el VIH en comparación con la población general. Eur J Prev Cardiol 2022; 29(4): 689-699.
Grinspoon SK, et al; Investigadores de REPRIEVE. Pitavastatina para prevenir las enfermedades cardiovasculares en la infección por VIH. N Engl J Med 2023; 389(8): 687-699.
Hospital Cantonal de St: Prueba rápida del VIH, www.kssg.ch/infekt/leistungsangebot/hiv-schnelltest-0,(última consulta: 01.07 2024).