"Piense fuera de la caja"

Las enfermedades raras en Suiza se definen por una prevalencia inferior a 1:2000**. Existen más de 1.000 enfermedades cutáneas raras reconocidas en dermatología. La red “RareSkinCH” conecta centros de referencia y organizaciones de pacientes para mejorar la situación asistencial de los afectados por enfermedades raras de la piel.

La red “RareSkinCH” es una comisión de la SGDV y forma parte de “Kosek”, el centro nacional de coordinación de enfermedades raras [1]. “RareSkinCH” promueve la colaboración entre hospitales, profesionales sanitarios y organizaciones de pacientes [2]. El objetivo es optimizar la gestión global de los pacientes con enfermedades cutáneas raras. La red se esfuerza por alcanzar los siguientes objetivos:

diagnóstico correcto y precoz,
Acceso a pruebas diagnósticas adecuadas,
atención médica en centros con amplia experiencia,
Acceso a nuevas terapias, rehabilitación y cuidados de apoyo y psicosociales.

Los grupos más importantes de enfermedades cutáneas raras incluyen Las ictiosis, la queratodermia palmoplantar, la displasia ectodérmica, la epidermólisis bullosa, las anomalías pigmentarias (por ejemplo, el albinismo), las anomalías vasculares (por ejemplo, el linfedema), los nevus congénitos, las enfermedades del tejido conjuntivo, las enfermedades tumorales raras (por ejemplo, los linfomas cutáneos), ciertas enfermedades autoinmunes, algunos síndromes autoinflamatorios y las reacciones cutáneas tóxico-inmunológicas graves [2].

** FOPH: Concepto nacional para las enfermedades raras. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/ politische-auftraege-und-aktionsplaene/nationales-konzeptseltene-krankheiten.htm, (última consulta: 05.06.2024).

Ejemplos de la práctica clínica diaria

El grupo de los trastornos de la queratinización es muy heterogéneo y puede dividirse en unas 100 enfermedades. Entre ellas se incluyen las queratosis palmoplantares, las ictiosis y las queratosis que, a diferencia de las queratosis palmoplantares, no se limitan exclusivamente a la piel de la ingle de las palmas de las manos y las plantas de los pies y pueden presentarse como hiperqueratosis o disqueratosis. La eritroqueratodermia, que se caracteriza por focos eritematosos y escamosos, es también un trastorno de la queratinización [3].

Paciente femenina de 32 años con queratosis palmoplantar epidermolítica hereditaria: La paciente se presentó en la policlínica con placas hiperqueratósicas dolorosas y rágades en las palmas de las manos y las plantas de los pies [6]. Los antecedentes familiares fueron positivos. En la región palmoplantar se observaron hiperqueratosis estriadas de color amarillento a parduzco en las zonas expuestas a la presión. Las pruebas genéticas revelaron una variante patogénica heterocigota no descrita previamente en el exón 4 de la desmogleína-1 (DSG1) [c.349C>T, p.(Arg117*)]. La histopatología reveló ortohiperqueratosis y acantosis irregular con un estrato granuloso pronunciado y acantólisis. La microscopía electrónica mostró queratinocitos basales claramente alargados y numerosos tonofilamentos. La DSG1 se expresa principalmente en las capas suprabasales de la epidermis y la mucosa y es esencial para la adhesión intercelular de los desmosomas. Las mutaciones aisladas en DSG1 provocan acantólisis con hiperqueratosis consecutiva en las palmas de las manos y las plantas de los pies, sobre todo en zonas sometidas a estrés mecánico. Las opciones de tratamiento consisten en la queratolisis no mecánica y el alivio de la presión. Los retinoides sistémicos deben utilizarse con precaución en las queratosis palmoplantares epidermolíticas, ya que los síntomas pueden empeorar durante el tratamiento.

Datos importantes sobre las dermatosis raras

Las dermatosis raras mono- y poligenéticas representan un grupo importante de enfermedades con más de 1000 entidades [8]. En las dos últimas décadas, su investigación se ha convertido en un importante foco de atención en dermatología [9].

[10,11]Más del 70% de las enfermedades raras están causadas por defectos de un solo gen .

[8,11]Cada vez hay más registros y redes en los que se recogen datos de pacientes con enfermedades raras . A nivel europeo, entre ellos se encuentran el proyecto Biomed2 Geneskin de la UE, Orphanet y la ERN Skin (Red Europea de Referencia sobre Enfermedades Raras y no Diagnosticadas de la Piel).

Las genodermatosis causadas por mutaciones sin sentido pueden tratarse ahora con agentes inductores de la lectura como los aminoglucósidos [9]. En cambio, las genodermatosis asociadas a variantes de ganancia de función pueden tratarse bloqueando las vías de señalización activadas [8].

Las mucinosis son otro grupo heterogéneo de enfermedades raras. Se trata de dermatosis de depósito cuya característica común es el aumento patológico de mucina, una mezcla gelatinosa de glicosaminoglicanos ácidos, en el tejido conjuntivo. La consistencia gelatinosa se debe a la propiedad especial de los glicosaminoglicanos ácidos de aglutinar más de 1000 veces su propio peso en agua. [4,5]Las cinco mucinosis principales son el mixoedema generalizado, el mixoedema pretibial, el liquen mixoedematoso, la mucinosis eritematosa reticular y el escleredema .

Paciente de 52 años con escleromixedema (síndrome de Arndt-Gottron): La paciente se presentó en el ambulatorio debido a pápulas diseminadas presentes desde hacía un año [7]. El tratamiento previo con acitretina no había mostrado ninguna mejoría de los hallazgos. No se conocían enfermedades crónicas. Los síntomas B no estaban presentes. La paciente informó de un abuso de nicotina de 30 años de cajetilla. Clínicamente, se observaron masas de pápulas lenticulares de aspecto ceroso en el cuello, las caras extensoras de los brazos y el dorso de las manos, así como las caras extensoras de los dedos. Histológicamente, se observaron acumulaciones intersticiales de mucina rodeadas de fibroblastos en la dermis superior a profunda. Se encontraron sutiles infiltrados linfocíticos perivasculares. Otros diagnósticos revelaron una gammapatía monoclonal IgG tipo Lambda. Desde el punto de vista hematológico, en un principio no era necesario actuar en este sentido. La radiografía del tórax y la ecografía del abdomen no mostraron anomalías. Se inició una terapia sistémica con isotretinoína 20 mg durante 6 meses. Durante el tratamiento, los hallazgos locales progresaron con un aumento de los cambios cutáneos en la zona del tronco y, entretanto, también se hizo evidente la afectación de la glabela y las cejas. Por lo tanto, se decidió tratar a la paciente con inmunoglobulinas intravenosas a una dosis de 2 g/kg de peso repartidos en 3 días. Tras un solo ciclo de tratamiento, los cambios cutáneos empezaron a remitir. El escleromixedema de Arndt-Gottron es una mucinosis cutánea caracterizada por pápulas esclerodermoides y suele ir asociada a una gammapatía monoclonal. Las complicaciones pueden incluir daños en el sistema cardiovascular, el tracto gastrointestinal, los pulmones, los riñones y el sistema nervioso central.

Literatura:

Coordinación Nacional de Enfermedades Raras (Kosek), www.kosekschweiz.ch, (último acceso 03/06/2024)
“Enfermedades raras de la piel”, www.derma.swiss/patienten/seltene-hautkrankheiten, (última consulta: 03/06/2024)
“Queratosis palmoplantar del tipo Vörner: Investigaciones clínicas y genéticas formales”, https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2000/0196/pdf/dhb.pdf,(último acceso 03/06/2024)
Hoffmann JHO, Enk AH: Escleromixoedema. JDDG 2020; 18(12): 1449-1468. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/ddg.14319_g
Calonje E, et al: Enfermedades degenerativas y metabólicas. En: Calo nje E: McKees’s Pathology of the Skin. 5 ed: Elsevier, 2020: 621-622.
Koschitzki K-T, et al. Queratosis palmoplantar epidermolítica hereditaria (PPK) debida a una mutación de la desmogleína-1, P077. JDDG 2024; 22, número S1: 1-40.
Mann C, Butsch F, Staubach-Renz P: Tratamiento satisfactorio del escleromixedema con inmunoglobulinas intravenosas, P074. JDDG 2024; 22, número S1: 1-40.
Hohl D: ¿Qué relaciona las enfermedades cutáneas raras con nuestra práctica diaria? Foro Médico Suizo 2023; 23(12): 978-979.
Ponente E. ¿Qué tienen en com ún lo raro y lo común? Br J Dermatol 2022; 187(3): 279-280.
Ferreira CR: La carga de las enfermedades raras. Am J Med Genet A 2019; 179(6): 885-892.
Neuanfang Wakap S, et al: Estimación de la prevalencia puntual acumulada de las enfermedades raras: análisis de la base de datos Orphanet. Revista Europea de Genética Humana 2020; 28(2): 165-173.