A terapia antirretroviral (TARV) desenvolveu-se enormemente nos últimos 40 anos. Os dados do “Swiss HIV Cohort Study” mostram que a esperança de vida dos doentes com VIH não difere muito da da população em geral. As terapias combinadas foram optimizadas não só em termos da composição dos ingredientes activos, mas também em termos da forma de dosagem. No entanto, os temas da multimorbilidade e da polifarmácia continuam a ser muito actuais. Existem novos estudos interessantes sobre esta matéria.
A SIDA (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) foi descrita em 1981, com base em características clínicas e imunológicas, como uma doença emergente de etiologia desconhecida. Em 1983, o VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana) foi reconhecido e descrito pela primeira vez como o agente causador da doença da imunodeficiência. Estima-se que cerca de 39 milhões de pessoas em todo o mundo vivam atualmente com o VIH ou a SIDA. Mais de 95% de todas as pessoas infectadas com o VIH vivem em países em desenvolvimento e metade dos adultos afectados são mulheres. Na Suíça, existem cerca de 17.500 pessoas infectadas com o VIH [1]. [1,2]Em 2022, registaram-se 371 novas infecções pelo VIH neste país, 45% das quais eram HSH (homens que praticam sexo com homens), informou o Prof. Dr. Gilles Wandeler, médico-chefe da Clínica Universitária de Infeciologia, Inselspital Bern . Para além dos homens com contactos sexuais com pessoas do mesmo sexo, as pessoas provenientes de regiões de elevada prevalência e as pessoas que consomem drogas intravenosas fazem parte dos grupos populacionais com um risco particularmente elevado de infeção. O VIH é transmitido através do sangue e de outros fluidos corporais infecciosos, como o sémen, as secreções vaginais e a película de fluido na mucosa intestinal. A via mais comum de transmissão é o contacto sexual desprotegido. O vírus HI destrói determinadas células do sistema imunitário, enfraquecendo assim cada vez mais as defesas do organismo. Se não for tratada, a infeção pelo VIH evolui normalmente em três fases até ao aparecimento da SIDA. Na primeira fase após a infeção, surgem sintomas semelhantes aos de uma constipação ou gripe. Na segunda fase, que pode variar muito de pessoa para pessoa, o sistema imunitário fica cada vez mais enfraquecido. Após meses ou, por vezes, anos, a doença entra na terceira fase, na qual aparece o verdadeiro quadro clínico da SIDA. Atualmente, graças aos medicamentos antivirais, esta fase é raramente observada. A deteção precoce de uma infeção por VIH é importante para evitar o desenvolvimento da SIDA (caixa).
Testes rápidos para o VIH de quarta geração Após uma infeção, os anticorpos contra o VIH formam-se geralmente dentro de 2 a 3 semanas, o que pode ser detectado com os testes. No entanto, em alguns casos, pode demorar um pouco mais. Antigamente, considerava-se que eram necessárias 12 semanas para que a infeção pudesse ser excluída de forma fiável. |
Teste rápido do VIH: Os testes rápidos de VIH modernos, de quarta geração, podem ser utilizados para detetar anticorpos, bem como um antigénio do VIH, permitindo um diagnóstico suficientemente seguro numa fase inicial da infeção. Uma gota de sangue da ponta do dedo aplicada numa tira de teste é suficiente para o teste rápido. O resultado pode ser lido após cerca de 15 minutos. |
Auto-testes de VIH: Os auto-testes de venda livre, que podem ser adquiridos em farmácias, drogarias ou online, têm geralmente uma janela de diagnóstico de 3 meses. Isto significa que os anticorpos só podem ser detectados de forma fiável 12 semanas depois de uma possível infeção ou de um resultado negativo do teste ser significativo. Estes testes são sistemas de teste de terceira geração que não reconhecem os antigénios do VIH. |
Teste laboratorial do VIH: Em determinadas circunstâncias, um teste rápido não é adequado. Por exemplo, na presença de sintomas de uma infeção primária pelo VIH. Nestes casos, recomenda-se um teste laboratorial regular baseado numa amostra de sangue venoso. |
de acordo com [9] |
O “comprimido único” simplificou consideravelmente a terapia
O lançamento no mercado das terapêuticas triplas em 1996 foi um marco importante. Esta terapêutica obteve uma resposta muito melhor do que as monoterapias, mas era necessário tomar vários comprimidos por dia e as taxas de efeitos secundários eram relativamente elevadas. “Isto melhorou muito ao longo dos anos”, disse o orador [2]. Os regimes de comprimido único estão disponíveis desde cerca de 2013; para muitos doentes, um comprimido por dia é suficiente. Em termos de substâncias activas disponíveis para a terapia antirretroviral (TARV), o lançamento dos inibidores da integrase foi um grande passo em frente [2]. Quando lhe perguntámos quais são os efeitos mais importantes da TAR, o Prof. Wandeler explicou: “A carga viral é suprimida e as células CD-4 recuperam” [2]. Especificamente, o objetivo da terapia antirretroviral é a supressão permanente da carga viral do VIH no sangue. O RNA viral deve estar abaixo do limite de deteção (<50 cópias/ml). De acordo com os conhecimentos actuais, a TARV é uma estratégia terapêutica para toda a vida que deve ser seguida sem interrupção.
Regimes modernos de “2 fármacos” também disponíveis em seringa de depósito
Atualmente, estão também disponíveis no mercado terapias duplas (“regimes de 2 fármacos”, RD). O Juluca® é uma combinação de dois fármacos composta por dolutegravir (inibidor da integrase) e rilpivirina (inibidor não nucleósido da transcriptase reversa, NNRTI) [3]. Os dados mostraram que a combinação de dolutegravir e rilpivirina não era inferior a uma combinação tripla clássica [4]. O Juluca® está aprovado para pessoas infectadas pelo VIH que tenham estado abaixo do limite de deteção (50 cópias/ml) durante pelo menos seis meses com uma combinação tripla [3]. Para uma outra combinação dupla, dolutegravir e lamivudina (Dovato®) – um inibidor da integrase com um inibidor nucleósido/nucleótido da transcriptase reversa (NRTI) – os estudos foram igualmente concebidos para pessoas não tratadas anteriormente [4]. O tratamento com apenas duas substâncias activas também se revelou bem sucedido neste grupo. Entretanto, foi também autorizada uma combinação de duas injecções de depósito: Uma com cabotegravir (Vocabria®) e a outra com rilpivirina (Rekambys®) [3]. Ambas são injectadas por via intramuscular ao mesmo tempo e são eficazes durante dois meses. Isto significa que, em vez de tomar comprimidos todos os dias, apenas é necessário cumprir seis consultas de injeção por ano. Talvez dentro de alguns anos sejam necessárias apenas duas injecções por ano, o que seria muito atrativo para as pessoas afectadas, segundo o orador [3].
Para as pessoas que estão repetidamente expostas ao risco de infeção, a utilização profiláctica de certos medicamentos contra o VIH é uma estratégia importante para reduzir o risco de infeção pelo VIH. [10]Na Europa, a associação tenofovir + emtricitabina é autorizada para a profilaxia pré-exposição ao VIH (HIV-PrPEP). Estas substâncias activas são dois inibidores da transcriptase reversa. Os grupos de risco devem ser informados sobre a possibilidade de efetuar a profilaxia pré-exposição ao VIH.
As pessoas infectadas pelo VIH têm um risco cardiovascular acrescido
O “Swiss HIV Cohort Study” contém dados de um total de cerca de 20.000 participantes. As análises mostram que a esperança de vida das pessoas infectadas pelo VIH tem melhorado ao longo dos anos e está a aproximar-se da da população em geral [5]. As diferenças devem-se principalmente a comorbilidades e a factores socioeconómicos, explicou o Prof. Wandeler [2]. Atualmente, mais de metade das pessoas infectadas pelo VIH na Suíça têm mais de 50 anos. Com o aumento da idade média, aumentaram também as taxas de multimorbilidade [6]. Uma análise publicada em 2022 com base em dados do Swiss HIV Cohort Study e do estudo CoLaus** mostrou que o risco cardiovascular das pessoas com VIH está significativamente aumentado (Fig. 1) [7]. “A terapêutica do VIH, bem como a infeção pelo VIH e as comorbilidades, conduzem a um aumento do risco cardiovascular nas pessoas com VIH”, explicou o orador, acrescentando que os processos inflamatórios crónicos associados ao VIH e os efeitos secundários da TARV são possíveis explicações para este facto.
** Estudo CoLaus = O Cohorte Lausannoise (CoLaus) representa a população em geral
Sabe-se que a multimorbilidade resulta em polifarmácia. “A polifarmácia é um tema muito importante para nós”, admitiu o Prof. Wandeler. Wandeler. Neste contexto, indicou um sítio Web que pode ser consultado para verificar as interacções entre os princípios activos: www.hiv-drug-interactions.org. Isto é muito útil na prática quotidiana, por exemplo, quando se trata de saber se deve prescrever uma estatina ou um anti-hipertensivo a uma pessoa infetada pelo VIH.
“Cerca de metade dos nossos doentes têm excesso de peso ou são obesos”, afirmou o orador. A relação entre o excesso de peso e a obesidade já era um problema antes da introdução da TAR, mas agora tornou-se mais acentuada. Os inibidores da integrase são substâncias muito importantes para a TAR. No entanto, um estudo publicado em 2017 por Norwood et al. publicado em 2017, mostrou que os doentes adultos infectados pelo VIH ganharam significativamente mais peso depois de mudarem de EFV/TDF/FTC de dose fixa diária para um regime baseado num inibidor da integrase (INSTI&) do que aqueles que continuaram a tomar EFV/TDF/FTC. Este aumento de peso foi mais pronunciado nos doentes que mudaram para DTG/ABC/3T.
& INSTI=Inibidor da transferência de cadeia da intgrase
[IQR 2,6–6,7]Um estudo prospetivo realizado por Bannister et al., que incluiu 6721 pacientes adultos com VIH que iniciaram uma nova terapia antirretroviral entre 2010 e 2019, mostrou que, durante o período de acompanhamento médio de 4,4 anos, a proporção de pessoas com excesso de peso aumentou 8,2% e a proporção de pessoas obesas 4,8%. >Em comparação com um IMC estável, um aumento de 1kg/m2 foi associado a um risco acrescido de diabetes mellitus.Um estudo publicado em 2023 por Grinspoon et al. mostra que as estatinas podem ser uma comedicação a ter em conta. [8]. 7769 pacientes infectados pelo VIH com um risco baixo a moderado de doença cardiovascular que estavam a receber TARV foram aleatorizados para um braço de pitavastatina (dose de 4 mg) e um braço de placebo. A incidência de um evento cardiovascular adverso grave foi significativamente mais baixa com a terapêutica com estatinas do que com placebo: 4,81 por 1000 pessoas-ano no grupo da pitavastatina e 7,32 por 1000 pessoas-ano no grupo do placebo (hazard ratio 0,65; 95% CI: 0,48-0,90; p=0,002).
Congresso: Congresso da primavera da SGAIM
Literatura:
- Instituto Robert Koch: Guia RKI: Infeção por VIH/SIDA, www. rki.de/EN/Content/Infect/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_HIV_AIDS.html(última chamada 02.07.2024)
- Serviço Federal de Saúde Pública (FOPH): Aids www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/aids.html,(último acesso em 01.07.2024).
- “Dr. Gilles Wandeler, Congresso da primavera da SGAIM, 29-31 de maio de 2024.
- Swissmedic: Medicinal product information, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 01.07.2024).
- “HIV therapy: New approaches and developments”, 28/02/2024, https://magazin.hiv/magazin/hiv-therapie-neue-ansaetze-und-entwicklungen,(último acesso em 01/07/2024).
- Gueler A, et al: Estudo de Coorte Suíço sobre o VIH, Coorte Nacional Suíço. Expectativa de vida em pessoas seropositivas na Suíça: comparação com a população em geral. AIDS 2017; 31(3): 427-436.
- Schouten J, et al: Grupo de Estudo de Coorte AGEhIV. Comparação transversal da prevalência de comorbilidades associadas à idade e respectivos factores de risco entre indivíduos infectados e não infectados pelo VIH: o estudo de coorte AGEhIV. Clin Infect Dis 2014; 59(12): 1787-1797.
- Delabays B, et al: Avaliação do risco cardiovascular em pessoas que vivem com VIH em comparação com a população em geral. Eur J Prev Cardiol 2022; 29(4): 689-699.
- Grinspoon SK, et al; Investigadores REPRIEVE. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection (Pitavastatina para prevenir doenças cardiovasculares na infeção pelo VIH). N Engl J Med 2023; 389(8): 687-699.
- Hospital Cantonal St. Gallen: Teste rápido do VIH, www.kssg.ch/infekt/leistungsangebot/hiv-schnelltest-0,(último acesso em 01.07.2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 20-21 (publicado em 22.7.24, antes da impressão)