Changement de traitement – Stratégie de suivi

Dans l’attente d’un traitement modificateur de la maladie (DMT) adapté à chaque patient, il est nécessaire d’avoir recours à des médicaments.
en l’absence de biomarqueurs prédictifs, des optimisations progressives sont souvent nécessaires, ce qui peut entraîner de multiples changements de DMT. Afin de réduire le risque d’effets de rebond, il convient de définir une stratégie de suivi avant l’arrêt du traitement.

L’hétérogénéité de la sclérose en plaques (SEP) et la disponibilité de différentes thérapies de modification de la maladie (DMT) constituent un défi dans le choix du traitement. L’objectif est de choisir le traitement qui répond le mieux aux besoins individuels du patient, en tenant compte de son efficacité et d’un rapport bénéfice/risque acceptable [1].

Les changements de traitement sont courants

Le changement d’un DMT peut être motivé par un manque d’efficacité, des événements indésirables et une adhérence insuffisante au traitement. Une étude multicentrique rétrospective italienne a analysé les données de 2954 patients chez qui une sclérose en plaques rémittente (Relapsing Remitting Multiple Sclerosis, RRMS) avait été nouvellement diagnostiquée entre 2010 et 2017 [2,3]. Il s’est avéré que 48% des patients avaient changé de traitement dans les 3 ans [2,3]. Environ un dixième des patients qui arrêtent le traitement par fingolimod en raison d’effets secondaires ou d’un contrôle insuffisant de l’activité de la maladie de la SEP voient l’activité de la maladie s’intensifier (ce qu’on appelle un rebond) deux à quatre mois après l’arrêt du traitement [4]. Il convient donc, par précaution, de définir une stratégie de suivi avant l’arrêt du traitement. Le fingolimod est autorisé en Suisse depuis 2011 pour le traitement des patients atteints de SEP-RR afin de réduire la fréquence des poussées et de retarder la progression du handicap. Le modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate (S1PR) retient de manière sélective et réversible les lymphocytes dans les ganglions lymphatiques, ce qui permet de maintenir les fonctions immunitaires essentielles et de traiter les patients avec souplesse.

Étude sur le passage du fingolimod à l’ocrelizumab ou au natalizumab

Une récente étude publiée dans le Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (en anglais) Une étude publiée sous la direction de chercheurs de l’université Monash a montré que le nombre de poussées chez les patients atteints de SEPR pouvait être bien contrôlé et que le handicap se stabilisait ou s’améliorait lorsque les patients qui arrêtaient le fingolimod passaient soit à l’ocrelizumab soit au natalizumab [5]. Le Dr Chao Zhu, premier auteur et biostatisticien, a utilisé une approche statistique sophistiquée pour analyser les données. En résumé, l’ocrélizumab a obtenu les meilleurs résultats en termes de réduction du taux de rechute annualisé, suivi par le natalizumab et la cladribine. Le natalizumab a entraîné la plupart des améliorations en termes de handicap et les patients sont restés le plus longtemps sous ocrelizumab. Les résultats en bref :

• Au total, 1 045 patients sont passés du fingolimod à l’ocrelizumab (n=445), à la cladribine (n=76) ou au natalizumab (n=524).
• Le taux de rechute annualisé (ARR) pour l’ocrelizumab était de 0,07, pour le natalizumab de 0,11 et pour la cladribine de 0,25.
• Par rapport au natalizumab, le rapport ARR (intervalle de confiance à 95%) était de [KI]) pour l’ocrélizumab était de 0,67 (0,47-0,96) et pour la cladribine de 2,31 (1,30-4,10) ; le hazard ratio (IC à 95%) pour le temps jusqu’à la première rechute était de 0,57 (0,40-0,83) pour l’ocrélizumab et de 1,18 (0,47-2,93) pour la cladribine.
• Les utilisateurs d’ocrelizumab ont eu un taux d’abandon de 89% inférieur (IC à 95% : 0,07-0,20) à celui du natalizumab, mais aussi une probabilité d’amélioration confirmée du handicap de 51% inférieure (IC à 95% : 0,32-0,73).
• Il n’y avait pas de différence dans l’accumulation des déficiences.

Le natalizumab est un anticorps monoclonal humanisé IgG4 qui empêche la migration des leucocytes vers les tissus inflammatoires en se liant à la sous-unité α4 des intégrines humaines [6]. L’ocrelizumab est un anticorps monoclonal recombinant humanisé qui déplétive sélectivement les cellules B CD20 positives [7].

Littérature :

1. Grand’Maison F, et al : Sequencing of disease-modifying therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis : a theoretical approach to optimizing treatment. Curr Med Res Opin 2018 ; 34(8) : 1419-1430.
2. Saccà F, et al : Déterminants du changement de traitement chez les patients atteints de sclérose en plaques naïfs de traitement : une étude en vie réelle. Mult Scler 2019 ; 25(9) : 1263-1272.
3. Wiendl H, et al ; le groupe de consensus sur le traitement de la sclérose en plaques (MSTKG) : Position paper on the current modification therapy of multiple sclerosis 2021 (white paper) Nervenarzt 2021 ; 92(8) : 773-801.
4. Réseau de compétence sur la sclérose en plaques, information aux patients sur le traitement par ^Gilenya®, www.kompetenznetz-multiplesklerose.de, (dernière consultation 12.12.2022)
5. Zhu C, et al ; MSBase Study Group : Comparing switch to ocrelizumab, cladribine or natalizumab after fingolimod treatment stop in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022 ; 93(12) : 1330-1337.
6. Delbue S, Comar M, Ferrante P : Natalizumab treatment of multiple sclerosis : new insights. Immunothérapie 2017 ; 9 : 157-171.
7. Hoffmann O, Gold R : Traitement modificateur de la maladie de la sclérose en plaques secondairement progressive. Neurologue 2021 ; 92(10) : 1052-1060.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2023 ; 18(1) : 38