Hasta que se disponga de la terapia modificadora de la enfermedad (TME) individualmente adecuada, existen
En ausencia de biomarcadores predictivos, a menudo son necesarias optimizaciones escalonadas, que pueden dar lugar a múltiples cambios de DMT. Para reducir el riesgo de efectos rebote, debe establecerse una estrategia de seguimiento del tratamiento antes de interrumpirlo como medida de precaución.
La heterogeneidad de la esclerosis múltiple (EM) y la disponibilidad de diferentes terapias modificadoras de la enfermedad (TME) plantean un reto en la selección del tratamiento. El objetivo es seleccionar el tratamiento que mejor se adapte a las necesidades individuales del paciente, teniendo en cuenta la eficacia y una relación riesgo-beneficio aceptable [1].
Los cambios de terapia son frecuentes
Las razones para cambiar un TME pueden ser la falta de eficacia, los acontecimientos adversos y una adherencia insuficiente al tratamiento. Un estudio italiano multicéntrico y retrospectivo analizó los datos de 2954 pacientes recién diagnosticados de esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) entre 2010 y 2017 [2,3]. Se observó que el 48% de los pacientes habían cambiado de terapia en un plazo de 3 años [2,3]. Aproximadamente una décima parte de los pacientes que interrumpen el tratamiento con fingolimod debido a efectos secundarios o a un control inadecuado de la actividad de la enfermedad de la EM experimentan un aumento de la actividad de la enfermedad (el llamado rebote) entre dos y cuatro meses después de la interrupción [4]. Por lo tanto, como medida de precaución, debe establecerse una estrategia de seguimiento del tratamiento antes de interrumpirlo. El fingolimod está aprobado en Suiza desde 2011 para el tratamiento de pacientes con EMRR con el fin de reducir la frecuencia de las recaídas y retrasar la progresión de la discapacidad. El modulador del receptor de esfingosina-1-fosfato (S1PR) retiene de forma selectiva y reversible los linfocitos en los ganglios linfáticos, lo que permite mantener importantes funciones inmunitarias y tratar a los pacientes con flexibilidad.
Estudio sobre el cambio de fingolimod a ocrelizumab o natalizumab
Un estudio reciente en el Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría Un estudio publicado y dirigido por investigadores de la Universidad de Monash descubrió que el número de recaídas en pacientes con EMRR estaba bien controlado y la discapacidad se estabilizaba o mejoraba cuando los pacientes que dejaban el fingolimod pasaban al ocrelizumab o al natalizumab [5]. El primer autor y bioestadístico, el Dr. Chao Zhu, utilizó un sofisticado enfoque estadístico en su análisis de datos. En resumen, el ocrelizumab obtuvo los mejores resultados en la reducción de la tasa anualizada de recaídas, seguido del natalizumab y la cladribina. El natalizumab produjo las mayores mejoras en la discapacidad, y los pacientes permanecieron más tiempo con ocrelizumab. Los resultados de un vistazo:
- Un total de 1 045 pacientes pasaron de fingolimod a ocrelizumab (n=445), cladribina (n=76) o natalizumab (n=524).
- La tasa de recaída anualizada (TRA) para el ocrelizumab fue de 0,07, para el natalizumab de 0,11 y para la cladribina de 0,25.
- En comparación con el natalizumab, el cociente ARR (intervalo de confianza del 95% fue [KI]) para el ocrelizumab fue de 0,67 (0,47-0,96) y para la cladribina fue de 2,31 (1,30-4,10); el cociente de riesgos (IC 95%) para el tiempo hasta la primera recaída fue de 0,57 (0,40-0,83) para el ocrelizumab y de 1,18 (0,47-2,93) para la cladribina.
- Los usuarios de ocrelizumab tuvieron una tasa de abandono un 89% menor (IC 95%: 0,07-0,20) que los de natalizumab, pero también una probabilidad un 51% menor de mejora confirmada de la discapacidad (IC 95%: 0,32-0,73).
- No hubo diferencias en la acumulación de deterioros.
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado que impide la migración de leucocitos a los tejidos inflamatorios al unirse a la subunidad α4 de las integrinas humanas [6]. El ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que destruye selectivamente los linfocitos B CD20 positivos [7].
Literatura:
- Grand’Maison F, et al: Secuenciación de terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple remitente-recurrente: un enfoque teórico para optimizar el tratamiento. Curr Med Res Opin 2018; 34(8): 1419-1430.
- Saccà F, et al: Determinantes del cambio de terapia en pacientes con esclerosis múltiple sin tratamiento: un estudio de la vida real. Mult Scler 2019; 25(9): 1263-1272.
- Wiendl H, et al; el Grupo de Consenso de Terapia de la Esclerosis Múltiple (MSTKG): Position paper on course-modifying therapy for multiple sclerosis 2021 (libro blanco) Nervenarzt 2021; 92(8): 773-801.
- Red de Competencia en Esclerosis Múltiple, Información para pacientes sobre el tratamiento con Gilenya®, www.kompetenznetz-multiplesklerose.de, (última consulta: 12.12.2022)
- Zhu C, et al; Grupo de estudio MSBase: Comparación del cambio a ocrelizumab, cladribina o natalizumab tras el cese del tratamiento con fingolimod en la esclerosis múltiple. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022; 93(12): 1330-1337.
- Delbue S, Comar M, Ferrante P: Tratamiento con natalizumab de la esclerosis múltiple: nuevas perspectivas. Inmunoterapia 2017; 9: 157-171.
- Hoffmann O, Gold R: Terapia modificadora de la enfermedad de la esclerosis múltiple secundaria progresiva. Neurólogo 2021; 92(10): 1052-1060.
PRÁCTICA GP 2023; 18(1): 38
