Combiner la perméthrine et envisager une alternative en cas d'échec du traitement

Bien qu’une résistance croissante à la perméthrine ait été signalée ces dernières années, ce traitement topique est toujours considéré comme le premier choix pour le traitement de la scabiose commune en raison de son profil d’effets secondaires favorable. Si l’utilisation de la perméthrine en association avec l’ivermectine, telle que prescrite, ne permet pas d’obtenir une guérison, il est possible de recourir à d’autres options thérapeutiques. Cette approche a jusqu’à présent fait ses preuves à l’hôpital pour enfants de Zurich.

La gale est une maladie de peau parasitaire contagieuse et prurigineuse, également appelée scabiose (du latin scabere, “gratter”). Elle est principalement causée par Sarcoptes scabiei variatio hominis [1]. Les enfants sont touchés de manière disproportionnée par l’ectoparasitose. Le tableau clinique montre des cloques, des vésicules et des pustules. Les acariens sont facilement visibles à la dermascopie, le plus souvent au niveau des mains. “On voit souvent beaucoup d’acariens”, a rapporté le PD Dr Martin Theiler Pang, médecin-chef, dermatologie, Centre de dermatologie pédiatrique, Hôpital universitaire pour enfants de Zurich [2]. Les nourrissons présentent un nombre particulièrement élevé d’acariens. Le plus souvent, les nourrissons et les jeunes enfants sont atteints sur tout le corps. Les pieds, y compris la plante des pieds, la région des chevilles, le cuir chevelu et le visage, mais aussi les axilles, le creux des genoux et le bas des jambes sont souvent touchés [3]. Dans le cas de la scabiose commune, le risque de contagion concerne généralement les membres de la famille ou de la communauté. Les premiers symptômes apparaissent après 2 à 5 semaines en cas de primo-infection. En cas de réinfestation, les lésions cutanées eczémateuses apparaissent au bout de 1 à 4 jours en raison de la sensibilisation préexistante. Une étude par questionnaire a montré que, contrairement aux dermatologues, seuls deux tiers environ des médecins généralistes traitent également les contacts proches, a déclaré le conférencier [2].

Perméthrine plus ivermectine en première ligne

Les options thérapeutiques recommandées dans les lignes directrices européennes pour la prise en charge de la scabiose chez les adultes et les enfants sont la perméthrine ou l’ivermectine (p.o.) 200 μg/kg [4]. Les produits autorisés en Suisse sont la perméthrine 5% crème (Scabi-med®) et l’ivermectine (Subvectin®). Le benzoate de benzyle (Antiscabiosum®) et le crotamiton (Crotamitex®) sont également utilisés dans la pratique clinique quotidienne [5]. Si une combinaison de perméthrine à 5% et d’ivermectine s’avère inefficace, l’ivermectine peut être combinée avec du crotamiton (chez les nourrissons) ou du benzoate de benzyle (chez les plus d’un an), a expliqué le Dr Theiler, illustrant la procédure thérapeutique pratiquée à l’Hôpital pour enfants de Zurich comme suit (Fig. 1) [2] : Pour les familles dont les jeunes enfants sont atteints de scabies, une combinaison de perméthrine à 5% en une seule fois plus ivermectine 0,2-0,3 mg/kg/d est utilisée et répétée après 7-10 jours. Dans les cas qui ont déjà été prétraités plusieurs fois avec de la perméthrine, cette étape est sautée. La perméthrine est laissée pendant 12 heures (au lieu de 8 heures comme recommandé auparavant). En cas d’infestation significative des mains et des pieds, l’orateur recommande de continuer à les traiter avec de la perméthrine pendant la nuit pendant les 2-3 jours suivants. L’ivermectine est utilisée chez les enfants de ≥5 kg, ce qui correspond le plus souvent à des enfants en bas âge de plus de 2 mois, en veillant à les prendre à jeun. Les personnes en contact étroit doivent être traitées en même temps, si elles sont asymptomatiques, elles peuvent être traitées par l’ivermectine seule. “Si cela ne fonctionne pas, nous passons généralement par deux voies thérapeutiques”, a déclaré le conférencier en expliquant la procédure inscrite dans le schéma thérapeutique [2].

Vous pouvez utiliser du benzoate de benzyle ou du crotamiton.

Comme alternative à la perméthrine, le crotamiton peut être utilisé chez les nourrissons pendant 5 jours consécutifs en combinaison avec l’ivermectine 0,2-0,3 mg/kg/j, à répéter également après 7-10 jours. Chez les enfants de ≥1 an, le benzoate de benzyle** est utilisé et associé à l’ivermectine pendant trois jours. Le benzoate de benzyle peut provoquer des problèmes neurologiques chez les nourrissons, raison pour laquelle l’utilisation de ce médicament est déconseillée dans cette sous-population.

** Enfants : benzoate de benzyle 10%, adultes : benzoate de benzyle 25%.

Auparavant, à l’hôpital pour enfants, ils faisaient parfois une étape intermédiaire : ainsi, la perméthrine était utilisée sur tout le corps en combinaison avec l’ivermectine. Il est rare que cela soit fait aujourd’hui, car cela apporte rarement une grande valeur ajoutée. Il s’agit tout au plus d’une option à envisager dans certains cas, lorsque le benzoate de benzyle est mal toléré.

Chez les femmes enceintes, l’utilisation de la perméthrine ou du benzoate de benzyle est considérée comme sans problème. Il est probable que l’ivermectine soit également sans danger pendant la grossesse. Chez les mères qui allaitent, la perméthrine et l’ivermectine sont considérées comme sûres. Ils recommandent toutefois de jeter ou de tirer le lait ou de passer au lait infantile pendant la période de 12 heures au cours de laquelle la perméthrine est appliquée. “Le benzoate de benzyle devrait plutôt être évité pendant l’allaitement”, a ajouté le conférencier [2].

Éduquer et informer les patients
En Suisse, les coûts de traitement peuvent être relativement élevés pour les familles concernées, car parmi les médicaments contre la scabiose mentionnés, seule la perméthrine (Scabi-med®) figure dans la liste des spécialités (LS), alors que l’ivermectine n’y figure pas [5]. Toutefois, ce dernier est considéré comme un “médicament avec tarif (ALT)”, ce qui signifie que la caisse d’assurance maladie doit prendre en charge le coût des préparations magistrales. Le service médical cantonal a établi une liste de pharmacies pour le canton de Zurich. Les autres médicaments doivent être payés par l’assuré. Le suivi des enfants 2 semaines après le traitement est très important, a souligné le PD Dr Martin Theiler Pang, ajoutant : “Il suffit de les examiner de haut en bas avec un dermatoscope” [2]. Si l’on trouve un acarien quelque part, on peut tout de suite recommencer, a expliqué le conférencier. En ce qui concerne la décontamination du mobilier, il a souligné qu’il s’agissait d’un aspect très important, notamment pour les nourrissons fortement infestés d’acariens. Ces informations, ainsi que d’autres pertinentes pour la vie quotidienne, peuvent être trouvées dans les brochures pour les patients sur la scabiose, qui sont maintenant disponibles dans de nombreuses langues.

L’ivermectine est considérée comme sûre à partir d’un poids corporel de 5 kg.

Pour l’ivermectine, l’autorisation officielle est limitée aux enfants et aux adultes pesant au moins 15 kg (PC). Mais des millions d’enfants de moins de 15 kg ont été traités à l’ivermectine dans le monde entier et les données disponibles montrent que l’ivermectine peut être considérée comme sûre chez les enfants pesant plus de 4 kg, a expliqué le Dr Theiler Pang [2]. Par exemple, une étude menée entre 2012 et 2015 dans les services de dermatologie de 28 centres en France a montré que sur 170 nourrissons et enfants traités par ivermectine orale contre la scabiose et dont le poids corporel était inférieur à 1,5 kg, un tiers d’entre eux ont été traités par ivermectine. <15 kg, seuls 4% (n=7) des effets indésirables légers ont été signalés et aucun événement indésirable grave n’a été enregistré [6]. Il s’agissait d’une étude par questionnaire, les médecins traitants remplissant un questionnaire standardisé de manière anonyme. Lors du suivi, 85% (n=139) des patients avaient obtenu une guérison. Les analyses ont montré qu’une plus grande efficacité était obtenue lorsque la dose dépassait 200 μg ^kg-1 (p<0,001) et lorsque l’intervalle de temps entre les deux doses était <10 jours (p=0,025). L’étude a porté sur des nourrissons et des enfants âgés de 1 à 64 mois et pesant entre 4 et 14,5 kg. La dose moyenne administrée était de 223 μg ^kg-1 et 89% des patients ont systématiquement reçu une deuxième dose. Un traitement topique concomitant a été effectué chez 73% des patients.

Une résistance à la perméthrine très discutée

Ces derniers temps, plusieurs cas d’échec thérapeutique sous traitement à la perméthrine ont été publiés. Dans une étude portant sur 55 patients atteints de scabies, une monothérapie à base de perméthrine a entraîné des taux de guérison de seulement 29-31% [7]. Une explication possible de la résistance à la perméthrine est une mutation (M918L) dans les canaux sodiques voltage-dépendants. Cette mutation a été associée à une réponse réduite (“knockdown resistance”) chez plusieurs espèces d’arthropodes [8]. Dans l’analyse rétrospective publiée en 2022, 85 nourrissons et jeunes enfants ont été traités avec de la perméthrine topique à 5% dans différents régimes thérapeutiques [9]. Un traitement intensif à la perméthrine sur l’ensemble du corps aux jours 1/8/15 et sur les mains et les pieds aux jours 2/3/4/9/10/11 a permis de guérir la gale dans 73,5% des cas, tandis que la perméthrine sur l’ensemble du corps aux jours 1/8 et 1/8/15 n’a permis d’obtenir la guérison que dans 44% et 53,8% des cas respectivement. Ainsi, le succès du traitement a pu être considérablement augmenté grâce au traitement du corps entier et à l’application intermédiaire de perméthrine au niveau des mains et des pieds. Les acariens sont généralement très nombreux dans les zones interdigitales des mains et des pieds.

Congrès : Swiss Derma Day et STI revues et mises à jour

Littérature :

“Gale”, https://tropeninstitut.de/krankheiten-a-z/kraetze,(dernière consultation 18.03.2024)
“Scabies : prise en charge chez le nourrisson et l’enfant”, PD Dr. med. M. Theiler Pang, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
RKI : fiche d’information sur la scabiose, www.rki.de,(dernière consultation 18.03.2024).
Salavastru CM, et al : Lignes directrices européennes pour la prise en charge de la gale. JEADV 2017 ; 31(8) : 1248-1253.
Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 18.03.2024)
Levy M, et al. : Groupe de Recherche de la Société Française de Dermatologie Pédiatrique. Ivermectine safety in infants and children under 15 kg treated for scabies : a multicentric observational study. Br J Dermatol 2020 ; 182(4) : 1003-1006.
Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW : Perte d’efficacité de la perméthrine topique à 5% pour le traitement des gales : une étude autrichienne dans un seul centre. J Dermatolog Treat 2022 ; 33(2) : 774-777.
Riebenbauer K, et al. : Détection d’une mutation knockdown dans le canal sodium sensible au voltage associée à la tolérance à la perméthrine chez les mites Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023 ; 37(11) : 2355-2361.
Riebenbauer K, et al. : Comparaison des stratégies de traitement à base de perméthrine contre la gale chez les nourrissons et les jeunes enfants. J Pediatr 2022 ; 245 : 184-189.