Recommandations de l'ESC sur les soins aigus et la prévention secondaire

Alors que l’incidence des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) a diminué ces dernières années, celle des infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) a augmenté. Le STEMI et le NSTEMI présentent des similitudes en ce qui concerne le bilan diagnostique initial, les stratégies antithrombotiques et la prévention secondaire. C’est pourquoi, dans les lignes directrices sur le SCA publiées l’année dernière par la Société européenne de cardiologie (ESC), les recommandations pour les NSTEMI et les STEMI ont été pour la première fois regroupées dans une seule ligne directrice.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est dû à une perfusion insuffisante du myocarde et se manifeste par une douleur thoracique pectangineuse, éventuellement associée à des symptômes végétatifs. Tanja Rudolph, médecin-chef de la clinique de cardiologie/angiologie générale et interventionnelle du Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen. Pour la concentration de troponine cardiaque, la conférencière favorise la détermination de l’augmentation dynamique de la troponine hautement sensible (hs) (algorithme 0/1h) [1]. Plus la valeur 0h ou la variation absolue est élevée pendant le prélèvement en série, plus la probabilité de la présence d’un infarctus du myocarde est élevée [2]. Chez les patients en arrêt cardiaque ou présentant une instabilité hémodynamique, une échocardiographie doit être réalisée immédiatement après l’ECG 12 dérivations. Si l’examen initial suggère une dissection aortique ou une embolie pulmonaire, les D-dimères et une angiographie par scanner (CCTA) sont recommandés [2].

Abréviations

CCTA = angiographie coronarienne par tomographie assistée par ordinateur

CMR = Résonance Magnétique Cardiaque

DOAC/DOAK = anticoagulants oraux à action directe

MVD = Maladie multi-vaisseaux

NOAC/NOAK = Nouveaux anticoagulants oraux

PCI = Intervention coronarienne percutanée

HBR = risque élevé de saignement

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Gestion invasive et reperfusion en cas de STEMI et NSTEMI

En ce qui concerne le STEMI (infarctus avec sus-décalage du segment ST), il n’y a pas de changement majeur dans la nouvelle ligne directrice : les patients concernés doivent bénéficier d’une revascularisation coronaire dans les 60 minutes suivant le diagnostic aux urgences. S’il n’est pas possible d’orienter les patients STEMI vers une intervention coronarienne percutanée (ICP) dans les 120 minutes, un traitement fibrinolytique est indiqué dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes [3]. “En cas de NSTEMI, il est important que les patients soient orientés vers un traitement invasif en fonction du risque”, a souligné le professeur Rudolph [1]. En cas de NSTEMI à très haut risque (“very high risk”) (tableau 1), les personnes concernées doivent être soumises à un traitement invasif si possible dans les 24 heures. La recommandation de cette mesure, appelée “stratégie invasive précoce”, a été rétrogradée de la classe IA à la classe IIA, car les études n’ont pas démontré de différence universelle sur le critère de mortalité [4]. Cependant, les patients qui ont mis plus de temps à recevoir un traitement invasif sont plus susceptibles de présenter une récidive de l’ischémie et la durée totale d’hospitalisation s’est avérée plus longue, a ajouté l’oratrice [1].

ACS et maladie multiviscérale

De nombreux patients atteints de SCA présentent une maladie multiviscérale (MVD). Chez les patients atteints de MVD, il est recommandé de déterminer la stratégie de revascularisation (PCI artérielle liée à l’infarctus, PCI multi-vaisseaux/pont coronarien) en fonction du statut clinique et des comorbidités. Plusieurs études décrivent un avantage de survie lorsqu’une revascularisation complète est effectuée immédiatement chez les patients STEMI avec MVD [5,6]. Ceci est également confirmé par une méta-analyse et les résultats de l’étude COMPLETE publiés l’année dernière [7]. Une réfection préventive complète des coronaires a permis de réduire significativement le taux de réinfarctus (7,8% vs 10,5%) ou de décès cardiovasculaire (8,9% vs 16,7%) par rapport au groupe où seule la sténose a été traitée [8]. En cas deNSTEMI , il existe actuellement peu de données sur les bénéfices d’une revascularisation complète. Pour en savoir plus, l’étude randomisée à grande échelle COMPLETE a été menée.
Lancement de l’étude NSTEMI (ClinicalTrials.gov : NCT05786131) [9].

Surveillance après une revascularisation

En cas de SCA, l’accès radial de routine et l’utilisation de stents recouverts de médicaments pour l’ICP sont considérés comme la norme. L’imagerie intravasculaire peut être envisagée pour guider l’ICP et chez les patients dont les lésions ne sont pas claires. L’aspiration de routine du thrombus n’est pas recommandée. Un pontage coronarien doit être envisagé chez les patients dont l’artère liée à l’infarctus est obstruée, lorsque l’ICP n’est pas réalisable ou échoue et qu’une grande zone du myocarde est en danger.

Après la reperfusion, il est recommandé de placer les patients ACS à haut risque – y compris tous les patients STEMI – dans une unité de soins intensifs. Chez tous les patients à haut risque, il est recommandé de surveiller les arythmies cardiaques et les modifications du segment ST par ECG pendant au moins 24 h après l’apparition des symptômes. Il est également conseillé de déterminer la FEVG de tous les patients atteints de SCA avant leur sortie de l’hôpital.

La prévention secondaire après un SCA devrait être proposée à chaque patient et commencer le plus tôt possible après l’événement index. Elle comprend la réadaptation cardiaque, la gestion du mode de vie et le traitement pharmacologique et il a été démontré qu’elle améliore à la fois la qualité de vie, la morbidité et la mortalité.

Traitement antithrombotique du SCA
Un traitement antithrombotique à base d’antiplaquettaires et d’anticoagulants est indiqué chez tous les patients atteints de SCA. En plus de l’aspirine, un antagoniste de P2Y12 est recommandé sur une période de 12 mois, à condition qu’il soit compatible avec le risque hémorragique (HBR). En ce qui concerne le choix de l’antagoniste P2Y12, le prasugrel et le ticagrelor sont recommandés de préférence au clopidogrel et le prasugrel est préférable au ticagrelor pour les patients subissant une ICP. Le traitement par un antagoniste de P2Y12 avant la coronarographie peut être envisagé chez les patients atteints de STEMI qui subissent une ICP primaire, mais il n’est généralement pas préconisé chez les patients atteints de NSTEMI. L’anticoagulation parentérale est recommandée pour tous les patients au moment du diagnostic. L’arrêt de l’anticoagulation parentérale doit être envisagé immédiatement après l’intervention invasive. Chez certains patients atteints de SCA – généralement ceux qui souffrent de fibrillation auriculaire – il existe également une indication d’anticoagulation à long terme. Pour ces patients, il est conseillé de procéder comme suit : Une trithérapie (DOAK, aspirine plus antagoniste P2Y12), suivie d’une bithérapie avec un NOAK pour la prévention des AVC et un seul antiagrégant plaquettaire oral (de préférence le clopidogrel).

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Autres messages clés de la ligne directrice de l’ESC

Un document de 16 pages intitulé “Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee” (Messages essentiels ducomité des lignes directrices depratique clinique de l’ESC) donne un aperçu concis de tous les points importants et des ajustements apportés aux lignes directrices de l’ESC qui seront publiées en 2023 [3]. Outre les aspects déjà mentionnés, les éléments suivants sont mis en avant :

Patients présentant une dissection coronaire : “Toute dissection coronaire ne signifie pas automatiquement que les patients doivent être traités avec un STENT”, a déclaré le professeur Rudolph [1]. La dissection spontanée des artères coronaires est une cause rare de SCA, avec une prévalence de 0,1-4% [10]. Avec une prévalence de 8,7%, les jeunes femmes constituent une population à haut risque [11]. Pour la première fois, la ligne directrice actuelle recommande une ICP chez les patients présentant une dissection spontanée de l’artère coronaire uniquement s’il existe des signes d’ischémie myocardique persistante, une grande zone myocardique à risque et une réduction du flux antérograde [4].

Sous-populations de patients atteints de SCA : Plus de 30% des patients atteints de SCA présentent une maladie rénale chronique (MRC) modérée ou sévère, ce qui a certaines implications pour le traitement interventionnel et médicamenteux. Les patients atteints d’un cancer doivent également tenir compte de certains aspects spécifiques.

SCA instable : une stratégie d’ICP primaire est recommandée chez les patients réanimés après un arrêt cardiaque et un ECG avec un sus-décalage ST persistant (ou équivalent), tandis qu’une angiographie immédiate est déconseillée en cas d’ECG sans sus-décalage ST persistant (ou équivalent). Une surveillance continue de la température corporelle centrale et une prévention active de la fièvre (c.-à-d. >37,7°C) sont recommandées chez les patients en arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital. En cas de coronaropathie compliquant un SCA, une angiographie coronarienne d’urgence doit être organisée, tandis que l’utilisation systématique d’une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique n’est pas recommandée chez les patients atteints de SCA avec coronaropathie mais sans complications mécaniques.

MINOCA : Cet acronyme désigne les infarctus dans lesquels le myocarde est endommagé par une ischémie aiguë sans sténose coronaire angiographiquement significative (infarctus du myocarde sans athérosclérose obstructive). MINOCA est un diagnostic de travail qui englobe un groupe hétérogène de causes sous-jacentes (cardiaques et extracardiaques) et est trouvé chez 1 à 14% des patients atteints de SCA. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiovasculaire est un outil de diagnostic important chez MINOCA. Les causes les plus fréquentes sont les ruptures de plaque et/ou les spasmes coronariens.

Congrès : DGK Cardio Update

Littérature :

“KHK : Akutes Koronarsyndrom und Revaskularisation”, Prof. Dr. med. Tanja Rudolph, DGK Cario Update, 23-24.02.2024, Mainz.
“Recommandations pour les soins aigus”, Société allemande de cardiologie (DGK), 2022, https://leitlinien.dgk.org,(dernière consultation 06.05.2024)
“Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee”, www.escardio.org,(dernière consultation 06.05.2024)
“Comments on the 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes/ Comentarios a la guia ESC 2023 sobre el diagnostico y tratamiento de los sindromes coronarios agudos”, Editorial, Revista Española de Cardiología (English Edition) 2024 ; 77(Issue 3) : 201-205.
Wald DS et al : Essai randomisé d’angioplastie préventive dans l’infarctus du myocarde. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1115-1123 Septembre 19, 2013. doi : 10.1056/NEJMoa1305520
Bainey KR et al : Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction : A systematic review and meta-analysis. American Heart Journal 2014 ; 167 (1) : 1-14.e2.
Bainey KR, et al : Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Cardiol. Publié en ligne le 20 mai 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251
Oqab Z, et al. : Revascularisation complète contre PCI uniquement avec lésion du culot chez les patients STEMI atteints de diabète et de maladie coronarienne multiviscérale : Résultats de l’essai COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep ; 16(9) : e012867.
“Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only PCI in NSTEMI (CompleteNSTEMI)”, https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05786131.
Saw J : Dissection spontanée de l’artère coronaire. Can J Cardiol 2013 ; 29(9) : 1027-1033.
“Coexistence de composants de plaque calcifiés et lipidiques et leur association avec des points de rupture incidente dans des lésions de culprit causant un syndrome coronarien aigu (SCA) – Résultats de l’étude prospective OPTICO-ACS”, https://refubium.fu-berlin.de,(dernière consultation le 06/05/2024)
Byrne RA, et al ; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023 ; 44(38) : 3720-3826.