Recomendações do CES sobre cuidados agudos e prevenção secundária

Embora a incidência de enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) tenha vindo a diminuir nos últimos anos, tem-se verificado um aumento do enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI). O STEMI e o NSTEMI têm algumas semelhanças em termos de diagnóstico inicial, estratégias antitrombóticas e prevenção secundária. Por este motivo, as directrizes sobre SCA publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) no ano passado resumiram, pela primeira vez, as recomendações para NSTEMI e STEMI numa única diretriz.

A síndrome coronária aguda (SCA) é causada pela redução da perfusão do miocárdio e manifesta-se por dor torácica pectanginal, eventualmente acompanhada de sintomas vegetativos. Em doentes com suspeita de SCA, deve ser efectuado um ECG de 12 derivações nos 10 minutos seguintes ao contacto inicial, se possível, afirma a Prof. Tanja Rudolph, médica sénior da Clínica de Cardiologia Geral e de Intervenção/Angiologia do Centro de Cardiologia e Diabetes da Renânia do Norte-Vestefália. Para a concentração de troponina cardíaca, o orador privilegia a determinação do aumento dinâmico da troponina de alta sensibilidade (hs) (algoritmo 0/1h) [1]. Quanto maior o valor de 0h ou a variação absoluta durante a amostragem seriada, maior a probabilidade da presença de um enfarte do miocárdio [2]. Em doentes com paragem cardíaca ou instabilidade hemodinâmica, o ecocardiograma deve ser realizado imediatamente após o ECG de 12 derivações. Se o exame inicial indicar uma dissecção da aorta ou embolia pulmonar, recomenda-se a utilização de D-dímeros e a realização de uma angiografia por TC (angio-TC) [2].

Tratamento invasivo e reperfusão no STEMI e NSTEMI

No que diz respeito ao STEMI (enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST), não há alterações significativas nas novas directrizes: os doentes afectados devem ser submetidos a revascularização coronária nos 60 minutos seguintes ao diagnóstico no serviço de urgência. Se não for possível realizar a intervenção coronária percutânea (ICP) em pacientes com IAMCSST dentro de 120 minutos, a terapia fibrinolítica está indicada dentro de 12 horas do início dos sintomas [3]. “No NSTEMI, é importante que os doentes recebam tratamento invasivo adaptado ao risco”, sublinhou o Prof. Rudolph [1]. Se estiver presente um NSTEMI de muito alto risco (Tabela 1 ), o paciente deve receber tratamento invasivo dentro de 24 horas, se possível. A recomendação para esta medida, conhecida como “estratégia invasiva precoce”, foi despromovida de classe IA para classe IIA, uma vez que os estudos não demonstraram qualquer diferença universal no parâmetro de mortalidade [4]. No entanto, os doentes que demoraram mais tempo a receber tratamento invasivo tinham mais probabilidades de sofrer uma recorrência da isquémia e a duração global da hospitalização revelou-se mais longa, acrescentou o orador [1].

SCA e doença multiarterial

Muitos doentes com SCA têm doença multiarterial (DMV). Nos doentes com MVD, recomenda-se a determinação da estratégia de revascularização (ICP arterial relacionada com o enfarte, ICP multivaso/cirurgia de bypass coronário) de acordo com o estado clínico e as comorbilidades. [5,6]Vários estudos descrevem um benefício em termos de sobrevivência se a revascularização completa for efectuada imediatamente em doentes com enfarte do miocárdio com supressão da membrana. Este facto é também confirmado por uma meta-análise e pelos resultados do estudo COMPLETE publicado no ano passado [7]. A correção preventiva da artéria coronária completa foi capaz de reduzir significativamente a taxa de reinfarto (7,8% vs. 10,5%) ou morte cardiovascular (8,9% vs. 16,7%) em comparação com o grupo em que apenas a estenose foi tratada [8]. Atualmente, existem poucos dados sobre os benefícios da revascularização completa no caso de um EAM-NST. Para saber mais, o estudo em grande escala e aleatório COMPLETE-
Ensaio NSTEMI lançado (ClinicalTrials.gov: NCT05786131) [9].

Monitorização após revascularização

Nas SCA, o acesso radial de rotina e o uso de stents farmacológicos para ICP são considerados padrão. A imagiologia intravascular pode ser considerada para orientar a ICP e em doentes com lesões pouco claras. A aspiração de rotina de trombos não é recomendada. A cirurgia de bypass coronário deve ser considerada em doentes com uma artéria relacionada com o enfarte ocluída se a ICP não for viável ou não for bem sucedida e uma grande área do miocárdio estiver em risco.

Após a reperfusão, recomenda-se que os doentes com SCA de alto risco – incluindo todos os doentes com STEMI – sejam colocados numa unidade de cuidados intensivos. Em todos os doentes de alto risco, recomenda-se a monitorização do ECG para arritmias cardíacas e alterações do segmento ST durante pelo menos 24 horas após o início dos sintomas. Recomenda-se também que todos os doentes com SCA tenham a sua FEVE determinada antes da alta hospitalar.

A prevenção secundária após uma SCA deve ser oferecida a todos os doentes e deve começar o mais cedo possível após o evento índice. Inclui reabilitação cardíaca, gestão do estilo de vida e tratamento farmacológico e tem demonstrado melhorar a qualidade de vida, bem como a morbilidade e a mortalidade.

Outras mensagens-chave das orientações do CES

O documento de 16 páginas“Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee” (Mensagens essenciais do Comité de Orientações para a Prática Clínica das Directrizes da ESC) fornece uma visão geral compacta de todos os pontos importantes e ajustamentos às directrizes da ESC publicadas em 2023 [3]. Para além dos aspectos já mencionados, sublinha-se o seguinte:

Doentes com dissecção coronária: “Nem todas as dissecções coronárias significam automaticamente que os doentes precisam de ser tratados com um STENT”, afirma o Prof. [10]A dissecção espontânea das artérias coronárias é uma causa rara de SCA com uma prevalência de 0,1-4% . [11]Com uma prevalência de 8,7%, as mulheres jovens constituem uma população de alto risco. Na atual diretriz, a ICP é recomendada pela primeira vez em doentes com dissecção espontânea da artéria coronária apenas se existirem sinais de isquémia miocárdica persistente, uma grande área miocárdica em risco e fluxo anterógrado reduzido [4].

Subpopulações de doentes com SCA: Mais de 30% dos doentes com SCA têm doença renal crónica (DRC) moderada ou grave, o que tem certas implicações para o tratamento interventivo e medicamentoso. Há também alguns aspectos que devem ser considerados especificamente para os doentes com cancro.

SCA instável: Uma estratégia de ICP primária é recomendada para pacientes ressuscitados após parada cardíaca e um ECG com elevação persistente de ST (ou equivalente), enquanto a angiografia imediata não é recomendada para um ECG sem elevação persistente de ST (ou equivalente). >Recomenda-se a monitorização contínua da temperatura corporal central e a prevenção ativa da febre (ou seja, 37,7°C) nos doentes com paragem cardíaca extra-hospitalar. A angiografia coronária de emergência deve ser organizada para a DAC como uma complicação da SCA, enquanto a utilização de rotina de contrapulsação por balão intra-aórtico em doentes com SCA com DAC mas sem complicações mecânicas não é recomendada.

MINOCA: Este acrónimo é utilizado para designar os enfartes em que o miocárdio é danificado por isquémia aguda sem que sejam detectadas estenoses coronárias angiograficamente relevantes (enfarte do miocárdio sem aterosclerose obstrutiva). A MINOCA é um diagnóstico de trabalho que engloba um grupo heterogéneo de causas subjacentes (cardíacas e extracardíacas) e é encontrada em 1-14% dos doentes com SCA. A ressonância magnética cardiovascular (RMC) é um instrumento de diagnóstico importante na MINOCA. As causas mais comuns são as rupturas da placa e/ou espasmos coronários.

Congresso: Atualização da DGK Cardio

Literatura:

1. “Dr. Tanja Rudolph, DGK Cario Update, 23-24.02.2024, Mainz.
2. “Recommendations for acute care”, Sociedade Alemã de Cardiologia (DGK), 2022, https://leitlinien.dgk.org,(último acesso em 06/05/2024)
3. “Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee”, www.escardio.org,(último acesso em 06/05/2024)
4. “Comments on the 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes/ Comentarios a la guia ESC 2023 sobre el diagnostico y tratamiento de los sindromes coronarios agudos”, Editorial, Revista Española de Cardiología (English Edition) 2024; 77(Issue 3): 201-205.
5. Wald DS et al: Ensaio aleatório de angioplastia preventiva no enfarte do miocárdio. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123 19 de setembro de 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1305520
6. Bainey KR et al: Complete vs culprit-only revascularisation for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. American Heart Journal 2014; 167 (1): 1-14.e2.
7. Bainey KR, et al: Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularisation for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Cardiol. Publicado online em 20 de maio de 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251
8. Oqab Z, et al: Revascularização Completa Versus Culprit-Lesion-Only PCI in STEMI Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: Results From the COMPLETE Trial. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867.
9. “Revascularização completa versus ICP apenas da lesão culpada em NSTEMI (CompleteNSTEMI)”, https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05786131.
10. Saw J: Dissecção espontânea da artéria coronária. Can J Cardiol 2013; 29(9): 1027-1033.
11. “Coexistência de componentes de placa calcificados e contendo lípidos e sua associação com pontos de rutura acidentais em lesões culpadas de síndrome coronária aguda (SCA) – resultados do estudo prospetivo OPTICO-ACS”, https://refubium.fu-berlin.de,(último acesso em 06/05/2024)
12. Byrne RA, et al; Grupo de Documentos Científicos da ESC. 2023 Directrizes da ESC para a gestão das síndromes coronárias agudas. Eur Heart J 2023; 44(38): 3720-3826.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(5): 24-25 (publicado em 25.5.24, antes da impressão)